SURAT PERNYATAAN ORANG TUA DAN SISWA

PRAKERIN TAHUN PELAJARAN 2019/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ……………………
Kelas : ……………………

2. Nama Orang tua:

Ayah : ……………………
Ibu : ……………………
Alamat : ……………………
No. Telp. / Hp : ……………………

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran saya MENYATAKAN :

1. Data yang telah dituliskan adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan.
2. Bersedia mengikuti semua ketentuan-ketentuan yang berlaku di sekolah.
3. Apabila saya sekali lagi melanggar ketentuan perusahaan dan sekolah, saya tidak berkeberatan
siswa tersebut di atas menerima segala sansi yang ditetapkan oleh pihak sekolah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesungguhan hati, dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun.
Balai jaya, ……………………..
Menyetujui, Orang Tua/Wali
Wali Kelas

Mursalin Lubis,BA __________________________

Mengetahui
Kesiswaan Kepala sekolah

…………………. Rajis Bancin,S.Pd.I