Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat / Tanggal Lahir Alamat Asal Sekolah : HANGESTIYA NURANI MAHARDIKA BARAPINTA : BLITAR, 22 JANUARI 1998 : DS.SIDODADI RT.3 RW.2 GARUM BLITAR : SMP NEGERI 3 BLITAR

Dengan ini saya sebagai Siswa SMA Negeri 1 Blitar menyatakan : 1. . 2. . 3. . 4. . Sanggup mentaati tata tertib dan peraturan baik tertulis maupun tidak tertulis yang berlaku di SMA Negeri 1 Blitar Sanggup memenuhi segala administrasi yang ditentukan oleh sekolah sesuai dengan peraturan pemerintah yang berlaku Bersedia ditindak/dijatuhi sangsi sesuai dengan tata tertib dan peraturan yang berlaku di SMA Negeri 1 Blitar apabila melakukan pelanggaran Sanggup melaksanakan kewajiban sebagai siswa pada Jurusan IPA sesuai dengan Pengumuman Penerimaan Peserta Didik Baru Tahun Pelajaran 2013 / 2014

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak manapun dengan penuh rasa tanggung jawab. Mengetahui Orang Tua/Wali Siswa Blitar, 14 June 2013 Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6000 ......................................... HANGESTIYA NURANI MAHARDIKA BARAPINTA