SURAT PERNYATAAN

Nomor: 015/MTs.i-S/02/PP.05/VIII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : KHOMISAN AGUS MUGHNI, S.Pd.I

Jabatan : Kepala Madrasah
Dengan ini menyatakan bahwa data siswa Semester Ganjil Tahun Pelajaran 2019-2020 pada :
Nama Madrasah : MTs Madinatunnajah Kota Cirebon
NSM/NPSN : 121232740003/20279597
Alamat : Jl. Cirebon Permai III No. 370 Dukuh Semar Kel. Kecapi Kec.
Harjamukti Kota Cirebon
Semester/ Tahun Pelajaran : 1 / 2019-2020
Kabupaten / Kota : Kota Cirebon
Provinsi : Jawa Barat
Memiliki jumlah siswa sebagai berikut :

Jenjeng Kelas Usia (tahun)

Jenis Kelamin <15 =15-17 >17
VII VIII IX
Jumlah
L P JML L P JML L P JML L P JML
Siswa
15 26 41 29 22 51 24 18 42 68 66 134

Apabila data tersebut double/fiktif/ada siswa Madrasah lain yang menggabung pada Madrasah
kami, maka kami bertanggungjawab dan siap di proses sesuai peraturan yang berlaku dan siap
mengembalikan ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kota Cirebon, 05 Agustus 2019

Kepala MTs Madinatunnajah
Kota Cirebon

KHOMISAN AGUS MUGHNI, S.Pd.I