Tanda √ jika
No Dokumen dokumen
lengkap
Keterangan
1. Dokumen poin 1 – 9 digabungkan menjadi satu file PDF dengan nama file:
Nama Pendaftar_Dokumen Persyaratan Beasiswa Riset 2021
2. Dokumen poin 10 - 12 digabungkan menjadi satu file PDF dengan nama file:
Nama Pendaftar_Proposal Riset 2021
3. Seluruh dokumen wajib disusun terurut
4. Terdapat dua file PDF (ket. 1 dan 2) yang nantinya diunggah di https://bit.ly/risetbaznas2021
5. Setiap dokumen memiliki poin tersendiri saat seleksi berkas, harap diperhatikan untuk
dilengkapi keseluruhan dan urutan penyusunannya.
6. Poin nomor 1 (Formulir Pendaftaran) terlampir di halaman setelah ini
7. Poin nomor 8 dan 9 silahkan lihat contohnya di https://bit.ly/syaratrisetbaznas
8. Dokumen asli harap disimpan untuk diverifikasi saat wawancara
FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA RISET BAZNAS
TAHUN 2021
A. DATA PRIBADI
Foto 3x4
Nama lengkap :
NIK :
NKK :
Agama :
Tanggal lahir :
Alamat domisili :
Golongan darah :
Nomor HP 1 :
Nomor HP 2 :
Email :
Facebook :
Twitter :
Instagram :
Judul Riset :
Lama Riset :
No HP Dosen Pembimbing :
Kampus :
Akreditasi Kampus :
Fakultas :
Akreditasi Fakultas :
Jurusan/program studi :
Akreditasi Jurusan :
NIM :
IPK : _ _._ _
C. RIWAYAT ORGANISASI
Nama organisasi Jabatan Tingkat Tahun
(jurusan/fakultas/nasional/internasional)
E. RIWAYAT PEKERJAAN
Pekerjaan Jabatan Instansi Tahun
Keterangan: isi pekerjaan yang pernah dilakukan, kosongkan bila belum pernah bekerja
F. RIWAYAT KEPENULISAN
Judul Tulisan Jenis Tulisan Link Tulisan / Penerbit Tahun
(papper, artikel, skripsi, tesis, dll)
Keterangan: isi sebanyak tulisan yang Anda capai (artikel, papper, proceeding, berita, skripsi, tesis,
dll)
G. DATA KELUARGA
- KEPALA KELUARGA
Nama Wali :
No Hp :
Status : a. Paman
b. Bibi
c. Nenek
d. Kakek
e. Lainnya, sebutkan: ….
Pekerjaan :
Usia :
Pendidikan terkahir :
H. PERNYATAAN
2. Apakah saat mendaftar beasiswa ini, Anda sedang mendapat beasiswa/bantuan pendidikan dari
instansi/pihak lain?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah saat mendaftar beasiswa ini, Anda telah menyelesaikan riset/ tugas akhir?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah saat mendaftar beasiswa ini, Anda telah sidang (munaqosah) atas riset/ tugas akhirnya?
a. Ya
b. Tidak
6. Semua data yang saya masukan adalah Benar. Saya bersedia menerima sanksi jika ada data yang
tidak sesuai menurut ketentuan yang berlaku.
a. Ya
b. Tidak