FORM CHECK LIST

KELENGKAPAN PENDAFTARAN BEASISWA CENDEKIA BAZNAS

DALAM NEGERI TAHUN 2021

Tanda √ jika
No Dokumen dokumen
lengkap

1 Formulir pendaftaran/Biodata diri √

2 KTP √
3 Kartu Keluarga

4 Transkrip nilai terakhir

5 Surat keterangan aktif kuliah/rencana studi semester 5

6 Surat Keterangan dari Pengurus Masjid Terdekat

Surat Keterangan Penghasilan Rata-rata Orang tua yang ditandatangani oleh
7
Kelurahan setempat atau slip gaji tiga bulan terakhir
8 Surat Rekomendasi Tokoh Masyarakat

9 Surat pernyataan

10 Esai dengan tema “Kontibusiku sebagai generasi zakat ”

Keterangan
1. Seluruh dokumen poin 1 – 10 digabungkan menjadi satu file PDF dengan nama file :
Nama Pendaftar_Dokumen Persyaratan BCB 2021
2. Seluruh dokumen wajib disusun terurut
3. Dokumen asli harap disimpan untuk diverifikasi saat wawancara
 FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA CENDEKIA BAZNAS
PERGURUAN TINGGAI DALAM NEGERI (BCB PTDN)
TAHUN 2021

A. DATA PRIBADI Foto 3x4

Nama lengkap :

NIK :

Panggilan :

Jenis Kelamin : L/P

Agama :

Kota/Kabupaten lahir :

Tanggal lahir :

Alamat lengkap (KTP) :

Alamat domisili :

Golongan darah :

Kampus :

Jurusan/program studi :

Fakultas :

NIM :

IPK :

Kategori (pilih salah satu) : 1. BCB Studentpreneur Muda

2. BCB Aktivis Muda
3. BCB Teladan Muda

Nomor HP :

Email :

Facebook :

Twitter :

Instagram :
B. RIWAYAT ORGANISASI
Nama organisasi Jabatan Tingkat Tahun
(jurusan/fakultas/nasional/internasional

Keterangan : isi sebanyak organisasi yang Anda ikuti

C. PRESTASI SELAMA KULIAH

Prestasi Peringkat Tingkat Tahun
(jurusan/fakultas/nasional/internasional

Keterangan : isi sebanyak prestasi yang Anda capai

D. DATA KELUARGA

Ayah
Nama ayah :
NIK :
Tempat tanggal lahir :
Status : a. Hidup
b. Meninggal
Pekerjaan :
Usia :
Pendidikan terkahir :
No HP :
Penghasilan pokok per :
bulan
Penghasilan di luar :
pengahasilan pokok per
bulan

Jumlah tanggungna kepala :

keluarga

Kesehatan ayah :
Ibu
Nama Ibu :

NIK

Tempat tanggal lahir :

Status : a. Hidup
b. Meninggal
Pekerjaan :

Usia :

Pendidikan terkahir :

Penghasilan pokok per :

bulan
Penghasilan di luar :
pengahasilan pokok per
bulan

Jumlah tanggungan kepala :

keluarga

Kesehatan ibu :

Wali (jika Ayah dan Ibu sudah meninggal)

Nama Wali :

Tempat tanggal lahir :

Status : a. Hidup
b. Meninggal
Pekerjaan :

Usia :

Pendidikan terkahir :

Penghasilan pokok per :

bulan
Penghasilan di luar :
pengahasilan pokok per
bulan
Jumlah tanggungan kepala :
keluarga
Kesehatan Wali :
 E. RUMAH TINGGAL DAN FASILITAS

Petunjuk : (lingkari atau centang yang sesuai)

Status kepemilikan rumah a. Milik sendiri
b. Sewa tahunan
c. Sewa bulanan
d. Bebas sewa
e. Rumah dinas
Tahun perolehan rumah

Kualitas rumah a. Layak huni

b. Setengah layak huni
c. Tidak layak huni

Luas tanah …… m2

Mandi, Cuci, dan Kakus a. Kepemilikan sendiri di dalam rumah

b. Kepemilikan sendiri di luar rumah
c. Berbagi dengan yang lain
Sumber air a. Air sumur
b. Air PDAM
c. Tidak ada
Daya listrik a. Tidak ada
b. 450 kWh
c. 900 kWh
d. 1.300 kWh
e. >1.300 kWh
Harta tidaj bergerak a. Sawah
b. Lading
c. Kolam
d. Tanah
e. Tidak ada
Kendaraan bermotor yang a. Motor, merek
dimiliki dan merek b. Mobil, merek
c. Tidak punya

Status kepemilikan a. Sewa

kendaraaan b. Warisan
c. HIbah
d. Hasil beli

F. DATA PENGHASILAN SELAIN KELUARGA

NamaSaudara kandung :

Penghasilan yang : Rp
disumbangkan oleh saudara
kandung
Nama Saudara lain :
(Paman/Bibi)
Pengahasilan yang : Rp
disumbangkan oleh saudara
lain (Paman/Bibi)

G. PENGELUARAN KELUARGA
Kebutuhan hidup (makan) : Rp

Kebutuhan rumah tangga : Rp

(sabun, detergen, dll)
Tanggungan pendidikan : Rp

Tanggungan kesehatan : Rp

Bayar telepon : Rp

Rata-rata pembayaran listrik : Rp

per bulan ( selama 3 bulan
terakhir)
Lainnya…. : Rp

H. PERNYATAAN

Apakah anda Perokok?

a. Ya
b. Tidak

Apakah saat mendaftar beasiswa ini, Anda sedang mendapat beasiswa/bantuan pendidikan dari
instansi/pihak lain?
a. Ya
b. Tida

Semua data yang saya masukan adalah Benar. Saya bersedia menerima sanksi jika ada data yang
tidak sesuai menurut ketentuan yang berlaku.
a. Ya
b. Tidak

I. FOTO RUMAH PENDAFTAR BEASISWA

Tampak depan Tampak belakang/samping

Ruang tamu Ruang keluarga

Dapur Kamar mandi

Kendaraan Alat Elektronik/Handphone

 Kontribusiku Sebagai Generasi Zakat

Saya saat inisedang menjalani studi Sarjana di Institut Agama Islam Negeri Metro sejak tahun
2019 dengan spesialisasi Jurusan Bimbingan Penyuluhan Islam. Selama ini, saya aktif dalam
beberapa organisasi yang ada di dalam kampus maupun luar kampus.
Berikut daftar organisasi yang saat ini saya ikuti :
1. Ikatan Mahasiswa Tulang Bawang barat ( 2019- sekarang )
Jabatan sebagai Kordinator Wilayah Metro
2. Pergerakan Mahasiswa Islam Indonesia (2020 - sekarang)
Jabatan sebagai anggota
3. Dewan kerja Cabang Tulang Bawang Barat ( 2021- sekarang)
Jababatan sebagai Kepala bidang penelitian dan evaluasi
4.Pramuka Racana IAIN METRO ( 2020-sekarang )
Jabatan sebagai anggota
5. Himpunan Mahasiswa Jurusan BPI IAIN METRO ( 2021-2022 )
Kepala Bidang organisasi dan softskill
Keaktifan di organisasi inilah yang mengasah kemampuan saya dalam kepemimpinan dan
membangun inisiatif-inisiatif untuk mengambil tindakan nyata dalam merespon
permasalahan sosial dan pendidikan di tingkat lokal, provinsi, maupun nasional.

Satu prestasi yang berhasil saya raih adalah terpilih sebagai Dewan Kerja Cabang Pramuka
Kabupaten Tulang Bawang bara mewakili kecamatan Pagar dewa, Pada saat itu peserta seleksi
sangat lah banyak yaitu dengan 50 peserta dari satu kabupaten hanya memilih 17 orang untuk
menjadi Dewan kerja cabang pramuka Tulang Bawang barat. Dengan bermodalkan pengalaman
mengelola zakat fitrah di Masjid sabilil muttaqin didesa tempat tinggal saya berkesempatan
berpartisipasi mengelola zakat di badan zakat kabupaten Tulang Bawang Barat
. Selain itu saya juga mengusulkan vaksinasi covid 19 bekerja sama antara DKC TUBABA dengan
Polres TUBABA dan alhamdulilah terselengara dengan sukses pada hari ulang tahun pramuka ke 60
di kantor Kwarcab TUBABA. Selain itu juga saya dengan rekan rekan Dewan kerja cabang melakukan
Ziarah kemakam pahlawan dan bakti sosial membersihkan masjid masjid sekitar kantor Kwarcab
TUBABA setelah melaksanakan upacara hari ulang tahun negara Kesatuan republik Indonesia dilanjut
dengan membagikan masker dan sembako kepada masyarakat yang berhasil di kumpulkan dari
Dewan kerja dan Badan zakat Kabupaten Tulang Bawang barat.

Indonesia memiliki potensi zakat yang sangat besar jumlahnya. Namun, realisasi zakat yang
terkumpul pada lembaga amil zakat pemerintah maupun swasta masih sangat kecil jumlahnya.
Bila realisasi zakat yang terkumpul dibandingkan dengan anggaran pemerintah untuk pengentasan
kemiskinan jumlahnya masih kecil tetapi rasionya semakin meningkat dari tahun ke tahun. Sejalan
dengan dinamika aktivitas organisasi pengelola zakat telah terjadi perubahan pada perilaku berzakat
masyarakat Indonesia. Masyarakat yang membayarkan zakatnya melalui
institusi formal terjadi pengingkatan dari tahun ke tahun. Disinilah perlunya edukasi publik yang
benar agar kesadaran berzakat melalui amil resmi terus meningkat dari waktu ke waktu.
Alokasi zakat untuk tujuan pengingkatan ekonomi (zakat produktif) mustahik masih sangat kecil
karena belum terbentuknya bidang khusus pada Organisasi Pengelola Zakat (OPZ) untuk
menyalurkan modal bergulir secara profesional; adanya persepsi bahwa dana bergulir yang berasal
dari zakat kurang tepat secara syariah. Dari hasil penelitian empiris menunjukkan bahwa zakat
memberi dampak positif bagi pengurangan kemiskinan dan kesenjangan pendapatan. Ini
membuktikan bahwa zakat yang dikelola dengan baik oleh institusi amil yang amanah dan
professional, maka implikasi terhadap pengurangan jumlah rumah tangga miskin dan mengecilnya
kesenjangan pendapatan penerima zakat dapat direalisasikan. Rendahnya penurunan nilai rasio Gini
pasca zakat dalam penelitian ini akibat masih rendahnya angka aktualisasi penghimpunan dan
pendayagunaan zakat secara produktif.
Oleh karena itu, sangat diperlukan upaya yang lebih maksimal di dalam menghimpun dan
menyalurkan zakat secara produktif melalui sosialisasi dan edukasi tentang kewajiban dan harta-
harta yang dikenai zakat dan mengupayakan agar para muzakki (wajib zakat) membayarkan zakatnya
melalui organisasi pengelola zakat yang sah serta menciptakan program zakat produktif yang inovatif
dan kreatif.
Sebab Kahf (1999) mengingatkan bahwa distribusi zakat tidak akan pernah dapat mengentaskan
kemiskinan jika ”kue” zakat yang dibagi masih kecil. Diskursus tentang zakat sebagai alat untuk
pengentasan kemiskinan tidak dapat menghindar dari pertanyaan bagaimana memperluas basis
zakat sehingga diameter ”kue” zakat yang akan dibagi menjadi lebih besar.

Jika saya berkesempatan mendapatkan beasiswa ini, sayang ingin cepat menyelesaikan pendidikan
dan menjadi seorang penyuluh agama agar dapat meningkatkan SDM untuk pendampingan,
pembinaan, pemantauan dan evaluasi penyaluran zakat.
Penyaluran zakat produktif secara intensif hanya dapat dilakukan melalui pembentukan channeling
programme dengan Lembaga Keuangan Mikro (LKM), BMT atau koperasi syariah.