NOTA DINAS

NOMOR : KH.01.02/WD.III/5398/2022

Yth. : Ketua Jurusan di Lingkungan Poltekkes Kemenkes Denpasar

Dari : Direktur Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Denpasar
Hal : Beasiswa bagi Mahasiwa dari keluarga tidak mampu secara ekonomi
Tanggal : 26 Agustus 2022

Dalam rangka memberikan kesempatan bagi mahasiswa Poltekkes Denpasar yang memiliki
prestasi namun kurang mampu secara ekonomi, maka bersama ini kami mohon Ketua Jurusan agar
dapat menginformasikan kepada mahasiswa di Jurusan masing- masing yang berminat untuk
mendapatkan bantuan beasiswa bagi Mahasiwa dari keluarga tidak mampu secara ekonomi untuk
mendaftar dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Sesuai dengan Surat Keputusan Direktur Poltekkes Kemenkes Denpasar Nomor :
HK.02.03/WD.II/ 7521/2021 tentang Revisi Tarif Layanan Badan Layanan Umum Poltekkes
Kemenkes Denpasar, bahwa bantuan beasiswa bagi Mahasiwa dari keluarga tidak mampu
secara ekonomi hanya diperuntukkan bagi Mahasiswa Program Studi Diploma Tiga
2. Persyaratan pengajuan beasiswa sesuai dengan ketentuan yang ada di lampiran surat ini
3. Berkas usulan paling lambat diterima tanggal 5 September 2022 di bagian Kemahasiswaan
Poltekkes Kemenkes Denpasar.

Demikian disampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Dr. Anak Agung Ngurah Kusumajaya, SP,

MPH

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Lampiran Surat Nomor : KH.01.02/WD.III/5398/2022
Tanggal 26 Agustus 2022

FORM CHEK LIST

PERSYARATAN PENDAFTARAN BEASISWA PENERBIT ERLANGGA

NO DOKUMEN
1 Formulir Pendaftaran beasiswa

2 Surat Rekomendasi dari Ketua Jurusan

3 Scan KHS terakhir (IPK Minimal 3.00)

4 Scan/ Foto tagihan listrik 3 bulan terakhir

5 Scan Kartu Tanda Mahasiswa

6 Scan Kartu Tanda Penduduk dan KK

7 Scan slip gaji/ surat keterangan penghasilan orang tua

8 Scan surat keterangan tidak mampu/ sejenisnya

9 Scan piagam prestasi (jika ada)

10 Foto keadaan rumah (dari depan, kamar tamu, kamar tidur, kamar
mandi dan dapur) dan foto bersama kluarga
11 Scan kartu Keluarga

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Formulir Pendaftaran Beasiswa
Bagi Mahasiswa dari Keluarga Tidak Mampu Secara Ekonomi

A. DATA PRIBADI
Nama Lengkap :
Alamat Lengkap :
Jurusan/ Prodi :
Nomor Hp :
Email :
Facebook :
Twitter :
Instagram :

B. PRESTASI / Organisasi SELAMA KULIAH

Prestasi/ Organisasi Peringkat Tingkat Tahun
(jurusan/fakultas/
nasional/
internasional)

C. DATA KELUARGA
Ayah
Nama Ayah :
Status (coret yang tidak : a. Hidup
perlu) b. Meninggal
c. Cerai/pisah

Pekerjaan :
Usia :

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
Pendidikan Terakhir :
Penghasilan pokok per bulan :
Penghasilan diluar :
penghasilan pokok perbulan
Jumlah tanggungan kepala :
keluarga (jumlah anak)
Kondisi Kesehatan ayah :
Ibu
Nama Ibu :
Status (coret yang tidak : a. Hidup
perlu) b. Meninggal
c. Cerai/ pisah

Pekerjaan :
Usia :
Pendidikan Terakhir :
Penghasilan pokok per bulan :
Penghasilan diluar :
penghasilan pokok perbulan
Kondisi Kesehatan ibu :
Wali (Jika Ayah dan Ibu sudah meninggal/ cerai)
Nama Wali :
Status (coret yang tidak : a. Hidup
perlu) b. Meninggal

Pekerjaan :
Usia :
Pendidikan Terakhir :
Penghasilan pokok per bulan :
Penghasilan diluar :
penghasilan pokok perbulan
Jumlah tanggungan kepala :
keluarga (jumlah anak)
Kondisi Kesehatan Wali :
D. RUMAH TINGGAL DAN FASILITAS
Status kepemilikan rumah : a. Milik sendiri
b. Sewa tahunan
c. Sewa bulanan
d. Bebas sewa/ menumpang
e. Rumah Dinas
Kualitas rumah : a. Layak huni
b. Setengah layak huni
c. Tidak layak huni

Luas tanah : ………. m2

Fasilitas Mandi, Cuci, dan : a. Kepemilikan sendiri di dalam rumah
Kakus b. Kepemilikan sendiri di luar rumah
c. Berbagi dengan yang lain
Sumber air : a. Air sumur
b. Air PDAM
c. Lainnya………..

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Daya listrik : a. Tidak ada/ menyambung dari orag lain
b. 450 kwh
c. 900 kwh
d. 1.300 kwh
e. > 1.300 kwh
Bahan bakar untuk memasak : a. kayu bakar/ arang
b. minyak tanah
c. gas bersubsidi 3 kg
d. gas tidak bersubsidi (>3kg)
Harta tidak bergerak : a. Sawah
b. Ladang
c. Tanah
d. Lainnya
e. Tidak ada
Kendaraan bermotor yang : a. Motor, merek…………………..jumlah :………….
dimiliki dan merek b. Mobil, merek…………………..jumlah :………….
c. Tidak punya

E. DATA PENGHASILAN SELAIN ORANG TUA/ WALI

Nama saudara kandung :
Penghasilan yang : Rp.
disumbangkan oleh saudara
kandung
Nama Saudara lain :
(Paman/bibi/Kakek/Nenek)
Penghasilan yang : Rp.
disumbangkan oleh saudara
lain(Paman/bibi/Kakek/Nenek)

F. PENGELUARAN KELUARGA per bulan

Kebutuhan hidup : Rp.
(makan)/bulan
Kebutuhan rumah tangga : Rp.
(sabun, detergen, dll)/ bulan
Tanggungan Pendidikan/ : Rp.
bulan
Tanggungan Kesehatan/ : Rp.
bulan
Biaya telpon/ bulan : Rp.
Rata- rata pembayaran listrik : Rp.
per bulan (selama 3 bulan
terakhir)
Pengeluaran Lainnya : Rp.

G. PERNYATAAN
Seberapa ingin anda meneriwa beasiswa?
a. Sangat ingin
b. Ragu- ragu

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN
 Alasan…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Ceritakan alasan mengapa Anda layak untuk menerima beasiswa !

…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Apakah anda bersedia untuk tidak mengundurkan diri atau cuti selama memenpuh pendidikan?
a. Bersedia
b. Tidak bersedia

Apakah anda bersedia untuk mengundurkan diri dari penerima beasiswa jika menerima beasiswa
dari institusi lain atau keadaan ekonomi keluarga membaik?
a. Bersedia
b. Tidak bersedia

…………, ………..........……………….
Yang membuat pernyataan

………………………………………..

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)