DRAFT INSTRUMEN PENELITIAN KEMASYARAKATAN (LITMAS) UNTUK

PEMBEBASAN BERSYARAT (PB)/CMB/ASIMILASI/CB

NO & TGL. SURAT PERMINTAAN NO.&Tgl :
ASAL KLIEN :
PASAL/PIDANA : 127

A. Klien:
1. Nama : Arif
2. Nomor Registrasi Lapas : BI 63/ 2021

3. Nomor/Tgl Putusan Pengadilan : 138/PID.SUS/2020/PN JKT.TIM

4. Lama Pidana/Ekspirasi : 4,5 tahun

5. Tempat/Tanggal Lahir : Jakarta / 28 Februari 1974

6. Jenis Kelamin : Laki-laki

7. Agama : Islam

8. Suku/Kewarganegaraan : Betawi / WNI

9. Pendidikan : SD : di : SD swastabakti tugas, Jaksel

Lulus
SMP : di : Diaperjasa jaksel Lulus Tahun :
SMA : di : SMA 60 Mampang Prapatan
Lulus Tahun :2002
PT : di : Lulus Tahun :
10. Pekerjaan / Status :

11. Status perkawinan : belum

12. Alamat Tempat Tinggal : ngontrak

13. Ciri-ciri khusus :

14. Masa Tahapan Pembinaan

o Mulai Ditahan :
o 1/3 :
o ½ :
o 2/3 :
B. Orang Tua/ Penjamin/Istri
1. Ayah Kandung
a. Nama :
b. Tempat/Tanggal Lahir :
c. Agama :
d. Suku/Kewarganegaraan :
e. Pendidikan Terakhir :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :
h. Keterangan :
2. Ibu
a. Nama :
b. Tempat/Tanggal Lahir :
c. Agama :
d. Suku/Kewarganegaraan :
e. Pendidikan Terakhir :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :
h. Keterangan :
3. Istri
a. Nama : ……………………………………………………………………………....
b. Tempat/Tanggal Lahir :
c. Agama :
d. Suku/Kewarganegaraan :
e. Pendidikan Terakhir :
f. Pekerjaan :
g. Alamat :
h. Keterangan :

4. Penjamin
a. Nama :
b. Tempat/Tanggal Lahir :
c. Agama :
d. Suku/Kewarganegaraan :
e. Pendidikan Terakhir :
f. Pekerjaan :
 g. Status Perkawinan :
h. Alamat :
i. Keterangan/Hubungan :
j. Pernah dijenguk penjamin?
k. Berapa kali dijenguk?
l. Terakhir dijenguk kapan/via apa?
m. Kalau tidak pernah, kenapa?
n. Lanjut ke data susunan keluarga penjamin sama bahas penjamin

a. Susunan Keluarga Klien

NO Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

b. Susunan Keluarga Penjamin

NO Nama L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

III Riwayat Hidup dan Perkembangan Klien

A. Riwayat Kelahiran, Pertumbuhan, dan Perkembangan Klien
1. Riwayat Kelahiran Klien (lahir di bidan/dokter, anak ke berapa dari berapa saudara)
2. Riwayat Pertumbuhan (fisik) Klien/Cacat/tidak.
3. Riwayat Perkembangan (Psikososial) Klien.
:

B. Riwayat Pendidikan Klien :

1. Pendidikan dalam keluarga klien :(TPA /Cita-cita kecil)
:
2. Pendidikan Formal SD/SMP/SMA :

C. Riwayat Perkawinan Klien

1. Sudah Menikah/Belum/Cerai:
2. Status pernikahan saat ini/cerai kapan:
3. Kapan pernikahan Klien : Tgl/Bln/Thn…........................................………......…......................…
4. Dimana Pernikahan:

D. Riwayat Pekerjaan Klien :

1. Pernah bekerja dimana :
2. Berapa lama : …………………………………………........................................................….

D. Riwayat Tingkah Laku Klien:

1. Bakat/Keahlian dan potensi yang dimiliki klien. (Seni/Olahraga/Otomotif/mesin/dll) Olahraga Bulutangkis
:
2. Relasi Sosial dengan Orang Tua dan Keluarga
3. Kebiasaan klien yang baik
4. Kebiasaan klien yang buruk
5. Sikap klien dalam bekerja
 6. Riwayat Pelanggaran Hukum.
7. Riwayat Penggunaan Rokok, Narkotika dan Alkohol :
Dari usia berapa/tahun :

- Narkotika
Dari Usia berapa/tahun :

- Alkohol
Dari Usia berapa/tahun :

IV Kondisi Sosial Ekonomi Orang Tua :

A. Riwayat perkawinan orang tua.

: Dimana/Kapan : ....................................................................
B. Pekerjaan dan Keadaan Ekonomi dan penghasilan rata-rata.
: Jenis Pekerjaan & Penghasilan Rata” Rp: ......................................................
C. Keadaan Rumah Tempat Tinggal Klien/orang tua (Jumlah Kamar/PLN/Air).
:
D. Keadaan masyarakat/pekerjaan/agama/suku/ Kondisi alam
Profesi : .........................................................
Agama & Suku &Kondisi Alam : .........................................................
E. Relasi sosial orang tua dengan Keluarga : (kalo bukan ortu penjamin, gausah ditanya) …………………………………………………
F. Relasi sosial orang tua dengan masyarakat : …………………………………………….
VI Kondisi Keluarga Penjamin :

A. Riwayat perkawinan Penjamin. 10 juni (62 thn) sering vc 081211223506

: Dimana & Kapan : ..................................................................
B. Pekerjaan dan Keadaan Ekonomi/penghasilan rata-rata.
Jenis Pekerjaan & Penghasilan Rata” : Rp: ......................................................
C. Keadaan Rumah Tempat Penjamin. (Jumlah Kamar/PLN/Air).
:
D. Keadaan masyarakat/pekerjaan/agama/suku/Kondisi alam
Profesi masyarakat : .........................................................
Agama & Suku & Kondisi Alam : .........................................................
E. Relasi sosial penjamin dengan Keluarga : …………………………………………………
F. Relasi sosial penjamin dengan masyarakat : …………………………………………….

VII Kondisi Lingkungan Sosial Budaya dan Lingkungan Klien

A. Relasi Sosial :
B. Mata pencaharian warga : wiraswasta, warung kelontong
C. Ekonomi: menengah kebawah/bawah
D. Tingkat pendidikan warga:
E. Interaksi sosial antar warga:
F. Kegiatan masyarakat (ronda dll):
G. Kegiatan keagamaan warga:
H. Kepedulian warga terhadap hukum:
 Riwayat Tindak Pidana
A. Nama Korban:
B. Usia Korban:
C. Pendidikan Korban:
D. Hubungan klien dengan korban:
E. Latar Belakang/Faktor penyebab/alasan.
: lingkungan bermain, (diskotik sepulang sekolah), keinginan sendiri,
F. Kronologis Kejadian :
 Hari /Tanggal/Bulan/Tahun : ……………………………………………………………………………....
Pukul/Jam/Tempat :
Ada Pelaku lainnya :
Sudah berapa kali melakukan hal ini :
Kalau sudah, apakah korban sama/beda :
 Kronologis tindak kejahatan : ……………………………………………………………………………....

Jumat sore,

 Kapan & Dimana Penangkapan : …………………………………………………………………

 Ditahan di Proses Polsek/Polres mana :
 Keadaan Korban sebelum kejadian : …………………………………………………………………
 Keadaan Korban saat kejadian :
 Keadaan Korban setelah kejadian :

X. Evaluasi Perkembangan Pembinaan Klien di LP/RUTAN

A. Kegiatan Pembinaan Kepribadian/Ketrampilan di LP/Rutan.
B. Program Pembinaan Kepribadian/Tamping/tidak.:
C. Tanggapan klien terhadap LAPAS/Rutan:
D. Rencana kedepan setelah mendapatkan Prgeam PB/CB/CMB: