FORMULIR PENDAFTARAN

FORMULIR PENDAFTARAN HARUS DIISI LENGKAP DENGAN HURUF BALOK

A. DATA PRIBADI PESERTA DIDIK (Wajib diisi)
1. Nama Peserta Didik
a. Nama Lengkap :
:
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Permpuan
3. NISN :
4. Nomor Induk Keluarga (NIK) :
5. No KK :
6. Tempat/Tgl Lahir :
7. No Registrasi Akta Lahir :
8. Agama/Kepercayaan :
9. Anak Ke (Berdasarkan KK) :
11. Alamat Peserta Didik : Kp. Rt. / Rw. Des.
Kec. Kab.
12. Tempat Tinggal : Orang tua/Wali/Menumpang/Asrama/Lainnya *)
13. Moda Transfortasi : Kendaraan umum/Kendaraan pribadi/Jalan Kaki *)
14. Berkebutuhan Khusus : Iya Tidak Jika (Iya) Sebutkan*)

B. NOMOR KONTAK PESERTA DIDIK (Wajib Diisi)

1. Nomor Telepon : Rumah: / HP:
2. Alamat E-mail :

C. DATA PERIODIK PESERTA DIDIK (Wajib Diisi)

::
1. Berat Badan Kg
2. Tinggi Badan : Cm
3. Lingkar Kepala : Cm
4. Penyakit yang pernah di derita :
5. Jumlah Saudara kandung :

D. REGISTRASI PESERTA DIDIK (Wajib Diisi)

1. Jurusan yang diambil : Asisten Keperawatan Farmasi Klinis Analis Kesehatan
2. Jenis Pendaftaran : Siswa Baru Pindahan
3. Sekolah Asal (SMP/MTs) :
4. No. SKHUN SMP/MTs :

5. No. Seri Ijazah SMP/MTs :

6. No. Peserta UN/US SMP/MTs :
E. KESEJAHTRAAN PESERTA DIDIK (Jika ada Wajib Diisi)
1. Jenis Kesejahtraan : PKH Kartu Perlindungan Sosial Kartu Kesehatan
PIP Kartu Keluarga Sejahtra
2. No. Kartu :
3. Nama di Kartu :

F. DATA ORANG TUA PESERTA DIDIK (Wajib diisi)

1. AYAH KANDUNG

a. Nama Ayah Kandung :

b. NIK Ayah :
c. Tahun Lahir :
d. Agama :
e. Pendidikan terakhir :

f. Pekerjaan :
g. Penghasilan/bulan :

h. Berkebutuhan Khusus : Iya Tidak Jika (Iya) Sebutkan*)

2. IBU KANDUNG

a. Nama Ibu Kandung :

b. NIK Ibu :
c. Tahun Lahir :
d. Agama :
e. Pendidikan terakhir :

f. Pekerjaan :
g. Penghasilan/bulan :

h. Berkebutuhan Khusus : Iya Tidak Jika (Iya) Sebutkan*)

3. WALI

a. Nama Wali :
b. NIK Wali :
c. Tahun Lahir :
d. Agama :
e. Pendidikan terakhir :

f. Pekerjaan :

Mengetahui, Jampangkulon,.............................20....
Orang Tua / Wali Calon Peserta Didik

.................................... ....................................