FORMULIR PENDAFTARAN ULANG

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB)

SATUAN PENDIDIKAN SMP NEGERI 1 SIDEMEN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Lengkap Siswa :
2. Jenis Kelamin :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Agama :
5. Kewarganegaraan :
6. Status dalam keluarga :
7. Anak keberapa :
8. Jumlah Saudara Kandung :
9. NIK Siswa :
10. Alamat Lengkap
Dusun :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
11. Nomor HP/WA siswa :
12. Email siswa :
13. Diterima di SMP N 1 Sidemen kelas :

B. KETERANGAN KESEHATAN SISWA

14. Golongan Darah :
15. Tinggi badan :
16. Berat badan :
17. Penyakit kronis/berat yang pernah diderita
(Epilepsi,TBC ,Cacar, Jantung dan lain-lain) :
C. KETERANGAN PENDIDIKAN
18. Pendidikan Sebelumnya
a. Nama Sekolah Dasar :
b. Alamat Sekolah Dasar :
c. Nomor Telpon Sekolah Dasar :
d. NISN siswa :

19. IJAZAH SEKOLAH DASAR :

a. Ijazah Tanggal :
b. Nomor :

D. KEGEMARAN (HOBY) SISWA

20. Kesenian :
21. Olahraga :
22. Lain-lain :

E. PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH

23. Akademik : 1.
2.
3.
24. Non Akademik : 1.
2.
3.

F. KARTU JAMINAN SOSIAL YANG DIMILIKI (KKS, KPS, KIP, KKH, KIS, dan lain-
lain)
: 1.
2.

G. KETERANGAN ORANG TUA/WALI SISWA

1. AYAH
a. Nama Ayah :
b. NIK Ayah :
c. Tempat/Tanggal Lahir :
d. Agama :
e. Kewarganegaraan :
 f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :
h. Penghasilan Perbulan :
i. Alamat Rumah :
j. Masih hidup/meninggal dunia :
k. Nomor Handphone Ayah :

2. IBU
a. Nama Ibu :
b. NIK Ibu :
c. Tempat/Tanggal Lahir :
d. Agama :
e. Kewarganegaraan :
f. Pendidikan :
g. Pekerjaan :
h. Penghasilan Perbulan :
i. Alamat Rumah :
j. Masih hidup/meninggal dunia :
k. Nomor Handphone Ibu :

3. WALI
a. Nama wali :
b. Tempat/Tanggal Lahir :
c. Agama :
d. Kewarganegaraan :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaan :
g. Penghasilan Perbulan :
h. Alamat Rumah :
i. Nomor Handphone Ibu :

Pasfoto

3x4

…………………., Juli 2021

Mengetahui :
Orang Tua/Wali Siswa Bersangkutan
……………………………….. ………………………………..

SURAT PERNYATAAN
CALON PESERTA DIDIK BARU
SATUAN PENDIDIKAN SMP NEGERI 1 SIDEMEN
TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NISN :
Agama :
No HP/WA Siswa :
Jenis Kelamin :
Asal Sekolah :
Lulus Tahun :
Alamat Rumah :

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

1. Akan belajar dengan tekun, sungguh-sungguh dan melaksanakan kewajiban sebagai siswa di
SMP Negeri 1 Sidemen dengan rasa tanggungjawab.
2. Akan menjaga nama baik SMP Negeri 1 Sidemen, diri sendiri, keluarga, dan masyarakat.
3. Akan mengikuti segala peraturan dan tata tertib yang yang berlaku di SMP Negeri 1
Sidemen

Apabila di kemudian hari saya melakukan tindakan yang melanggar peraturan dan tata tertib
SMP Negeri 1 Sidemen, maka saya bersedia menerima segala bentuk sanksi yang diberikan oleh
pihak Sekolah sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya
tandatangani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Sidemen, Juli 2022

Mengetahui, Yang membuat pernyataan
Orang Tua/wali Calon Peserta Didik
(________________________) (________________________)
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama orang tua/wali :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
No Telp/HP :
Alamat :

Kami selaku orang tua / wali dari siswa :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran MENYATAKAN :

1. Sanggup membantu, membina, membimbing, mendidik, dan mengawasi anak kami dalam
belajar dan pergaulan selama di rumah atau diluar jam KBM (Kegiatan Belajar Mengajar)
2. Sanggup mendukung sanksi yang diberikan anak kami jika tidak mentaati dan memenuhi
tata tertib sekolah.
3. Bersedia berkonsultasi dengan pihak sekolah tentang kemajuan pendidikan anak didik dan
penanganan permasalahan-permasalahan terkait dengan anak didik disekolah selama
menjadi siswa SMP Negeri 1 Sidemen.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

……..............., Juli 2021

Yang membuat pernyataan
Orang tua/Wali Siswa

Materai
10000

(…………………………………)
Catatan : Untuk administrasi kesiswaan, peserta didik baru wajib menyetor masing-masing 1
lembar :
1. Foto Copy Ijazah Terakhir
2. Foto Copy Akta Kelahiran
3. Foto Copy Kartu Keluarga
4. Foto Copy Kartu Jaminan Sosial yang dimiliki
➢ Kartu Keluarga Sejahtera (KKS)
➢ Kartu Perlindungan Sosial (KPS)
➢ Kartu Keluarga Harapan (KKH)
➢ Kartu Indonesia Pintar (KIP)
➢ Kartu Indonesia Sehat (KIS)
5. Foto Copy KTP orang tua/wali (bapak dan Ibu)
Semua berkas dimasukkan kedalam map berwarna biru dan disetor pada panitia pendaftaran
PPDB.