SURAT PENYERAHAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Pekerjaan :
6. Alamat :
7. Nomor telepon :
8. Orang tua/wali dari :
9. Tempat dan tanggal lahir :

Dengan ini menyerahkan anak saya pada SMAN 1 Alas untuk mengikuti proses pendidikan dan
bimbingan. Selama dalam pendidikan dan bimbingan saya siap menerima peraturan atau tata tertib
yang berlaku dan bersedia berkomunikasi dengan pihak sekolah apabila ada hal-hal yang sekiranya
perlu diselesaikan demi kesuksesan anak saya.

Demikian surat penyerahan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab.

Alas, ....................... 2022

Orang tua/wali

Materai 10.000
 SURAT PERNYATAAN
SISWA SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 1 ALAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
2. Tempat dan tanggal lahir :
3. Jenis kelamin :
4. Agama :
5. Kelas :
6. Nama orang tua :
7. Pekerjaan orang tua :
8. Alamat :
9. Nomor telepon :

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran

MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa SMAN 1 Alas saya :
a. Akan belajar dengan tekun dan penuh semangat
b. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah
c. Sanggup mentaati dan mematuhi Tata Tertib yang dikeluarkan oleh SMA Negeri 1 Alas
d. Apabila saya melanggar salah satu poin yang ada di tata tertib sekolah, maka saya siap menerima
sanksi yaitu, dikembalikan ke orang tua/dikeluarkan dari SMAN 1 Alas

Pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung jawab serta diketahui/disetujui
orang tua.

Alas, ....................... 2022

Mengatahui/Menyetujui Yang membuat Pernyataan
Orang tua/wali

Materai 10.000