SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SISWA BARU

SMA NEGERI 1 PALMATAK

TAHUN PELAJARAN 2022 – 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama orang tua/wali
2. Pekerjaan orang tua/wali
3. Alamat orang tua/wali
4. Nomor Telepon WA /HP
5. Nama siswa
6. Jenis kelamin
7. Agama
8. Nomor HP WA
9. Diterima di kelas
10.Hubungan keluarga dengan wali
: .............………………………………………………..
: ............…………………………………………………
: ............…………………………………………………
: ............…………………………………………………
: ............…………………………………………………
: ............…………………………………………………
: ............…………………………………………………
: ............…………………………………………………
: ............…………………………………………………
: ............…………………………………………………

MENYATAKAN

Bahwa selaku orang tua / wali

Kelas X ( sepuluh ) SMA Negeri 1 PALMATAK.
1. Sanggup mengawasi putra/putri saya dalam memahami, menghayati dan
melaksanakan tata tertib sekolah dengan sebaik-baiknya dan sanggup
menerima sanksi yang terlampir pada tata tertib.
2. Sanggup membimbing putra / putri saya dalam meningkatkan prestasi dan
membantu tugas-tugas yang diberikan oleh sekolah.
3. Bersedia hadir ke sekolah bila mendapat undangan dari sekolah untuk
membicarakan permasalahan tentang putra / putri saya dalam upaya mencari
penyelesaian.
4. Bersedia membantu sekolah untuk melancarkan kegiatan kesiswaan, belajar
mengajar dalam upaya meningkatkan mutu sekolah.
5. Tidak menuntut Guru/Sekolah apabila ada kebijakan Guru yang kurang berkenan
tentang proses pembelajaran dikelas.
6. Mendukung sepenuhnya kegiatan ektrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah
7. Mendukung sepenuhnya sekiranya anak saya diutus oleh sekolah mengikuti
suatu kegiatan yang mengatasnamakan sekolah

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh tanggung
jawab.
Palmatak, …… Juni 2022
Yang membuat Pernyataan
Orang tua / Wali Siswa,

Materai
Rp. 10,000

------------------------------------

PPDB SMA Negeri 1 Puri Tahun 2020

 PERNYATAAN ANGKET PEMBAYARAN UANG SPP
SMAN 1 PALMATAK TAHUN PELAJARAN 2022/2023

SAYA YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI:

NAMA :
TEMPAT/ TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
PEKERJAAN :

ADALAH ORANG SISWA DARI:

NAMA :
TEMPAT /TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
KELAS :

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA,SAYA MENYETUJUI PEMBIAYAAN OLEH

SMA NEGERI 1 PALMATAK,DAN AKAN MEMBAYAR BIAYA SEKOLAH/SUMBANGAN
SPP SEBESAR:
A. Rp.70.000
B. RP. 80.000
C. Rp.90.000
D. Rp.100.000
TERHITUNG MULAI BULAN JULI 2022

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DALAM KEADAAN SEHAT JASMANI DAN
ROHANI,SERTA TIDAK ADA UNSUR PAKSAAN DARI SIAPAPUN DAN DAPAT
DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA

PALMATAK, JUNI 2022

YANG MEMBUAT PERNYATAAN

.....................................................

PPDB SMA Negeri 1 Puri Tahun 2020