PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI

DINAS PENDIDIKAN
JL. Rd. DEMANG HARDJAKUSUMAH BLOK JATI CIHANJUANG Gd. B Lt. 2
Telp/Fax. (022) 6631725, website: disdik.cimahikota.co.id e-mail: disdik@cimahikota.go.id
KOTA CIMAHI 40513

Cimahi, Mei 2020

Nomor : / /Disdik Kepada

Sifat : Biasa Yth. Kepala TK, PAUD dan SD
Lampiran : Lima Lembar se-Kota Cimahi
Perihal : Pelaksanaan PPDB Jenjang SD/SMP di
Tahun Pelajaran 2020/2021 Tempat

Dalam rangka persiapan pelaksanaan Penerimaan Peserta Didik Baru

(PPDB) SD dan SMP Tahun Pelajaran 2020/2021 di Kota Cimahi, kiranya perlu
dilaksanakan sosialisasi ke seluruh komponen masyarakat terutama kepada
orang tua peserta didik TK, PAUD dan SD yang akan menyekolahkan anaknya
ke jenjang SD dan SMP, sehingga diharapkan seluruh peserta didik lulusan
TK/RA, PAUD dan SD/MI dapat melanjutkan ke SD dan SMP/sederajat.

Sehubungan hal tersebut di atas serta kondisi wabah pandemi covid-19

saat ini yang tidak memungkinkan kita melaksanakan secara berkumpul, maka
kami mohon bantuannya seluruh Kepala Sekolah untuk melaksanakan hal-hal
sebagai berikut :

1. Ketentuan penerimaan siswa baru mengacu kepada Permendikbud

Nomor 44 Tahun 2019 Tentang Penerimaan Peserta Didik Baru Pada
Taman Kanak-Kanak, Sekolah Dasar, Sekolah Menengah Pertama,
Sekolah Menengah Atas dan Sekolah Menengah Kejuruan serta Peraturan
Wali Kota Cimahi tentang PPDB Tahun 2020;
2. PPDB ke jenjang SD dan SMP dilaksanakan secara daring kolektif dari
sekolah asal untuk semua jalur. Permohonan Pendaftaran PPDB orang tua
peserta didik secara kolektif ke sekolah asal secara daring dimulai sejak
tanggal 2 s.d. 15 Juni 2020. (format terlampir)
Apabila orang tua siswa tidak memiliki akses daring maka difasilitasi luring
oleh sekolah asal dengan memperhatikan protokol kesehatan diatur waktu
kehadiran orang tua peserta didik ke sekolah asal tersebut.
3. PPDB SMPN Tahun Pelajaran 2020/2021 dilaksanakan dengan 4 jalur,
yaitu :
a. Jalur Prestasi : Seleksi berdasarkan jalur prestasi akademis dan non
akademis yang berlaku bagi siswa yang berada di luar zonasi.
- Jalur Prestasi Akademis merupakan jalur yang diambil dari nilai
rapor berdasarkan nilai rata rata 5 (lima) semester terakhir. (Format
terlampir)
- Jalur Prestasi Non Akademis merupakan jalur yang diambil
berdasarkan non akademis di luar rapor (prestasi kejuaraan).
 b. Jalur Afirmasi : Jalur afirmasi adalah jalur PPDB yang khusus
diperuntukkan bagi peserta didik berasal dari keluarga ekonomi tidak
mampu.
c. Jalur Zonasi : Jalur proses penerimaan siswa baru sesuai dengan
wilayah tempat tinggal.
d. Jalur Perpindahan Tugas Orang tua : jalur yang disediakan bagi
peserta didik ketika lokasi pekerjaan orang tua/wali dipindahtugaskan.
4. PPDB SDN Tahun Pelajaran 2020/2021 dilaksanakan dengan 3 jalur, yaitu
: Jalur Zonasi, Jalur Afirmasi dan Jalur Perpindahan Tugas Orang Tua
peserta didik.

Demikian untuk dilaksanakan, atas bantuan dan kerjasamanya

diucapkan terima kasih.

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

KOTA CIMAHI,

HENDRA GUNAWAN, S.Sos

Pembina Tingkat I
NIP. 19720301 199203 1 012
Tembusan :
1. Wali Kota Cimahi
2. Wakil Wali Kota Cimahi
3. Ketua DPRD Kota Cimahi
4. Sekretaris Daerah Kota Cimahi
5. Dewan Pendidikan Kota Cimahi
 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN ORANG TUA PESERTA DIDIK
BERKENAAN PPDB 2020 JENJANG SMPN TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orangtua/Wali :………………………………………………………………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………………………………………………………….
Tempat /tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………….
Hubungan Keluarga dengan peserta didik :…………………………………………………………………………………
Alamat : Jalan …………………………………………………………………………………………………......
RT:…………..…RW:…….………. Kelurahan…………………………………………….........
Kecamatan :………………………………………Kota :…………………………………………..
Nomor telp/HP : ……………………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini mendaftarkan:
Nama Siswa : ……………………………………………………………………………………………………………….
Asal Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………………….
NISN : ………………………………………………………………………………………………………………
Tempat/tgl.lahir : ……………………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenar-benarnya sesuai keinginan pribadi bahwa peserta didik yang
namanya tersebut diatas secara kolektif memohon agar dibantu PPDB nya oleh
SDN/S……………………………………………………………… untuk didaftarkan ke SMPN melalui jalur
sebagai berikut :
A. Pilihan Pertama (pilih salah satu sesuai persyaratan PPDB yang dimiliki) melalui Jalur :
Jalur Prestasi, ke SMPN …………….. (Luar Zonasi Kecamatan)
Jalur Afirmasi, ke SMPN ……………. (Dalam dan Luar Zonasi Kecamatan)
B. Pilihan Kedua, jarak terdekat Alamat yang tertera dalam Kartu Keluarga ke sekolah melalui:
Jalur Zonasi, ke SMPN ………………. (Dalam Zonasi Kecamatan)
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan
dikemudian waktu serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cimahi, Juni 2020

Yang membuat pernyataan,

(……………………………………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN ORANG TUA PESERTA DIDIK
BERKENAAN PPDB 2020 JENJANG SMPN TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orangtua/Wali :………………………………………………………………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………………………………………………………….
Tempat /tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………….
Hubungan Keluarga dengan peserta didik :…………………………………………………………………………………
Alamat : Jalan …………………………………………………………………………………………………......
RT:…………..…RW:…….………. Kelurahan…………………………………………….........
Kecamatan :………………………………………Kota :…………………………………………..
Nomor telp/HP : ……………………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini mendaftarkan:
Nama Siswa : ……………………………………………………………………………………………………………….
Asal Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………………….
NISN : ………………………………………………………………………………………………………………
Tempat/tgl.lahir : ……………………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenar-benarnya sesuai keinginan pribadi bahwa peserta didik yang
namanya tersebut diatas secara kolektif memohon agar dibantu PPDB nya oleh
SDN/S……………………………………………………………… untuk didaftarkan ke SMPN melalui Jalur
Perpindahan Tugas Orang Tua Peserta Didik ke SMPN……………….
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan
dikemudian waktu serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cimahi, Juni 2020

Yang membuat pernyataan,

(……………………………………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN ORANG TUA PESERTA DIDIK
BERKENAAN PPDB 2020 JENJANG SDN TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orangtua/Wali :………………………………………………………………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………………………………………………………….
Tempat /tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………….
Hubungan Keluarga dengan peserta didik :…………………………………………………………………………………
Alamat : Jalan …………………………………………………………………………………………………......
RT:…………..…RW:…….………. Kelurahan…………………………………………….........
Kecamatan :………………………………………Kota :…………………………………………..
Nomor telp/HP : ……………………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini mendaftarkan:
Nama Siswa : ……………………………………………………………………………………………………………….
Asal Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………………….
NISN : ………………………………………………………………………………………………………………
Tempat/tgl.lahir : ……………………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenar-benarnya sesuai keinginan pribadi bahwa peserta didik yang
namanya tersebut diatas secara kolektif memohon agar dibantu PPDB nya oleh
TK/PAUD……………………………………………………………… untuk didaftarkan ke SDN melalui jalur
sebagai berikut : (pilih salah satu SDN sesuai persyaratan yang dimiliki)
Jalur Afirmasi, ke SDN …………….……………………..………. (Dalam dan Luar Zonasi Kecamatan)
Jalur Zonasi, ke SDN ………………………………………….. (Dalam Zonasi Kecamatan, jarak terdekat
Alamat yang tertera dalam Kartu Keluarga ke sekolah yang dituju)
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan
dikemudian waktu serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cimahi, Juni 2020

Yang membuat pernyataan,

(……………………………………………………………………)
 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN ORANG TUA PESERTA DIDIK
BERKENAAN PPDB 2020 JENJANG SDN TAHUN PELAJARAN 2020/2021

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orangtua/Wali :………………………………………………………………………………………………………………..
NIK : ……………………………………………………………………………………………………………….
Tempat /tgl Lahir : ……………………………………………………………………………………………………………….
Hubungan Keluarga dengan peserta didik :…………………………………………………………………………………
Alamat : Jalan …………………………………………………………………………………………………......
RT:…………..…RW:…….………. Kelurahan…………………………………………….........
Kecamatan :………………………………………Kota :…………………………………………..
Nomor telp/HP : ……………………………………………………………………………………………………………….
Dengan ini mendaftarkan:
Nama Siswa : ……………………………………………………………………………………………………………….
Asal Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………………….
NISN : ………………………………………………………………………………………………………………
Tempat/tgl.lahir : ……………………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenar-benarnya sesuai keinginan pribadi bahwa peserta didik yang
namanya tersebut diatas secara kolektif memohon agar dibantu PPDB nya oleh
TK/PAUD……………………………………………………………… untuk didaftarkan ke SDN melalui Jalur
Perpindahan Tugas orang tua Peserta Didik ke SDN……………………………………………………………………
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan
dikemudian waktu serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cimahi, Juni 2020

Yang membuat pernyataan,

(……………………………………………………………………)
 PEMERINTAH DAERAH KOTA CIMAHI
DINAS PENDIDIKAN
LOGO SEKOLAH
SD ………………….
Jalan …………………..Telp (022) ………………..
e-mai:………………………. website: ………………..
KOTA CIMAHI

SURAT KETERANGAN KELULUSAN

SEKOLAH DASAR…………….
TAHUN PELAJARAN 2019/2020
Nomor: 421/ /SD…../2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar…………….. , Nomor Pokok Sekolah
Nasional ……………, Kota Cimahi, Provinsi Jawa Barat menerangkan bahwa:
Nama : AGNAA AQILLA RAMADHANI
Tempat dan tanggal lahir : Cimahi, 24 Oktober 2003
nama orang tua/wali : Dani Sujana
Nomor Induk Siswa : 16177255
Nomor Induk Siswa Nasional :

No Peserta Ujinian

LULUS
dari Sekolah Dasar………. Cimahi setelah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan
perundang-undangan, dengan perolehan nilai sebagai berikut:

No KELAS SEMESTER RATA-RATA NILAI*

85
1. 4 VII

89
2. 4 VIII
89
3. 5 IX
80
4. 5 X

83
5. 6 XI

RATA-RATA 84

*) Rata-rata nilai rapor semester 7 s.d.11

Surat keterangan ini dapat digunakan untuk keperluan Pendaftaran Peserta Didik Baru (PPDB)
sampai diterbitkan Ijazah resmi dari pihak terkait.

Cimahi, 15 Juni 2020

Kepala Sekolah,
Foto 3 x 4

………………………………..
NIP