SURAT PERNYATAAN ORANG TUA CALON PESERTA DIDIK BARU

MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 KOTA BANDUNG

TAHUN PELAJARAN 2024/2025

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :………………………………………………
2. Pekerjaan : ……………………………………………..
3. Alamat : ……………………………………………..
4. No HP/Telp : …………………………………………….
Kami selaku Orang tua / Wali*) dari Calon Peserta Didik :
1. Nama : …………………………………………….
2. Asal Sekolah : …………………………………………….

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :

MENYATAKAN

1. Bahwa seluruh data/informasi yang diberikan dalam formulir pendaftaran persyaratan

PPDB ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Bahwa seluruh dokumen pendukung persyaratan PPDB adalah sesuai aslinya.
3. Bahwa saya tidak akan melakukan tindakan memaksakan kehendak, suap menyuap dan /
atau perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini.
4. Jika sudah dinyatakan diterima di MAN 1 Kota Bandung dan/atau sudah daftar ulang
lalu mengundurkan diri, maka tidak ada pengembalian administrasi, pendaftar dari
sekolah asal siswa tahun berikutnya tidak akan diterima sebagai siswa baru.
5. Jika sudah resmi diterima sebagai siswa MAN 1 Kota Bandung :
a. Bersedia untuk mengikuti daftar ulang dan tidak mutasi/pindah sekolah dari MAN 1
Kota Bandung selama kurun waktu minimal satu tahun.
b. Sanggup membantu, membina, membimbing, mendidik, dan mengawasi anak kami
dalam belajar dan pergaulan selama di rumah atau diluar jam KBM (Kegiatan Belajar
Mengajar)
c. Sanggup mendukung semua program di MAN 1 Kota Bandung
d. Sanggup menerima sanksi yang diberikan kepada anak kami jika tidak mentaati dan
memenuhi tata tertib madrasah.
e. Bersedia konsultasi dengan madrasah tentang perkembangan pendidikan anak kami
selama menjadi siswa MAN 1 Kota Bandung.

Pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dengan penuh rasa hikmat dan tanggung jawab.
Yang membuat pernyataan
Orang tua/Wali

Materai

………………………………