SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

UNTUK KESEDIAAN TIDAK MELAKUKAN KORUPSI, KOLUSI, DAN NEPOTISME

SELAMA PROSES SELEKSI PENERIMAAN DAN PENDIDIKAN TARUNA/I STIN
TAHUN AKADEMIK 2019/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Hubungan dengan peserta seleksi : Orang Tua / Wali *)
Alamat/Kode Pos : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

Selaku Orang Tua/Wali dari :

Nama : ………………………………………………………………
NIK : ………………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………………………
Agama/Suku : …………………………………/...…………………………
Asal Sekolah : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Alamat/Kode Pos : ………………………………………………………………
………………………………………………………………
………………………………………………………………

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut:

1. Bahwa saya sanggup mengikuti segala ketentuan yang berlaku dalam proses
Seleksi Penerimaan Taruna/i STIN Tahun Akademik 2019/2020.
2. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan terkait kelulusan anak saya dan tidak akan
memberikan sesuatu kepada tim seleksi atau pihak lain yang berkaitan dengan
Seleksi Penerimaan Taruna/i STIN Tahun Akademik 2019/2020.
3. Bahwa saya akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang
keseluruhan data dan identitas anak saya sebelum mendaftar dan keterangan lain
yang diperlukan.
4. Bahwa saya sanggup tidak melakukan campur tangan dalam bentuk apapun
terhadap sistem pendidikan di STIN.
5. Bahwa saya sanggup mengembalikan seluruh biaya pendidikan anak saya sesuai
dengan peraturan yang berlaku, jika dalam proses pendidikan anak saya
mengundurkan diri.
6. Bahwa saya bersedia tidak akan melakukan Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN)
selama proses Seleksi Penerimaan dan Pendidikan Taruna/i STIN Tahun Akademik
2019/2020.
6. Bahwa…
 2

7. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk:
a. Diproses sesuai dengan peraturan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum yang dikeluarkan oleh STIN/BIN.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.

........................., .................. 2019

yang membuat pernyataan,
Peserta, Orang Tua/Wali,

MATERAI
6.000,-

………………………………………. ………………………………………….

*) coret yang tidak perlu