Anda di halaman 1dari 1

Kepada Yth.

Kepala Kantor Imigrasi Kelas I Non TPI Jakarta Pusat


Jalan Merpati Blok B12 No. 3, Kemayoran
Jakarta Pusat

Perihal : Permohonan Perpanjangan Multiple Re-Entry Permit (MERP)

Bersama ini saya yang bertanda tangan dibawah ini;


Nama : Noor Tafrecha
Tempat/Tgl Lahir : Jakarta Pusat, 05 Nov 1980
Pekerjaan/Jabatan : Rumah Tangga
No. KTP : 3171044511800001
Alamat : JL. Kramat Lontar, J 162 B
RT/RW – 007/01, Paseban, Senen
Jakarta Pusat - 10440

Dengan hormat mengajukan Permohonan Perpanjangan Multiple Re-Entry Permit (MERP) untuk
Suami yang berkewarganegaraan asing, dengan data dibawah ini:
Nama : Javed Ahmad Ansari
Tempat/Tgl Lahir : Varanasi, India, 26 Sept 1979
Kewarganegaraan : India
Pekerjaan : Wiraswasta
No. Paspor : P1809847
Alamat di Indonesia : JL. Kramat Lontar, J 162 B
RT/RW – 007/01, Paseban, Senen
Jakarta Pusat - 10440

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sesungguhnya dan keterangan diatas dengan
sebenar-benarnya. Atas perhatian dan bantuan bapak/ibu kami ucapkan terimakasih.

Jakarta Pusat, 26 April 2021


Pemohon/Penjamin

(Noor Tafrecha)

Anda mungkin juga menyukai