FORMAT 4 - Surat Pernyataan Penjamin TKA.

KOP SURAT
Penjamin Korporasi

Tanggal :
Nomor :
Perihal : Permohonan Izin Tinggal Terbatas/Tetap (Baru/Perpanjangan/Alih Status ITK-
ITAS/ITAS-ITAS) dan Izin Masuk Kembali

Kepada Yth,
KEPALA KANTOR IMIGRASI KELAS I KHUSUS JAKARTA SELATAN
JL. WARUNG BUNCIT RAYA NO. 207, MAMPANG
JAKARTA SELATAN

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jabatan/Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Dengan Hormat Mengajukan Permohoanan Izin Tinggal Terbatas/Tetap (Baru/Perpanjangan/Alih Status

ITK-ITAS/ITAS-ITAP) dan Izin Masuk Kembali Untuk (Suami/Istri/Anak/Tenaga Kerja Asing dan
Pengikut), Sebagaimana tersebut dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Kebangsaan :
Jabatan/Pekerjaan :
No. Paspor :
Alamat :

Pengikut :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Kebangsaan :
No. Paspor :
Alamat :

Sebagai Penjamin, Saya Bertanggung Jawab Penuh Atas :

1. Keberadaan dan Kegiatan Orang Asing Yang dijamin Selama Tinggal diwilayan Indonesia;
2. Berkewajiban Melaporkan Setiap Perubahan Status Sipil, Status Keimigrasian dan
Perubahan Alamat;
3. Penjamin Wajib Membayar Biaya Yang Timbul Untuk Memulangkan Atau Mengeluarkan
Orang Asing Yang :
a) Telah Habis Masa Berlaku Izin Tinggalnya ; dan/Atau
b) Dikenai Tindakan Administratif Keimigrasian Berupa Deportasi.

Demikian Permohonan dan Jaminan Ini Saya buat Dengan Sesungguhnya, dan Keterangan Tersebut
Diatas dengan sebenar-benarnya.

Jakarta,
Hormat saya,

(Materai, Stamp dan TTD)

_________________
(Nama Suami/Istri/Penjamin)
 KOP SURAT
Penjamin Korporasi

Tanggal :
Nomor :
Perihal : Surat Tidak Keberatan Alih Penjamin dari ……………. Ke.…………

Kepada Yth,
KEPALA KANTOR IMIGRASI KELAS I KHUSUS JAKARTA SELATAN
JL. WARUNG BUNCIT RAYA NO. 207, MAMPANG
JAKARTA SELATAN

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Jabatan/Pekerjaan :
No. KTP :
Alamat :

Mewakili …………. Tidak keberatan untuk mengalihkan penjamin dari ………….. kepada ……….yang
merupakan (suami/istri/PT. yang baru) dengan data sebagaimana tersebut dibawah ini:

Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Kebangsaan :
Jabatan/Pekerjaan :
No. Paspor :
Alamat :

Pengikut :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Kebangsaan :
No. Paspor :
Alamat :

Alih penjamin ini dilakukan karena……………….

Demikianlah ini kami buat dengan sebenarnya dan atas bantuannya kami sampaikan terimakasih

Jakarta,
Hormat saya,

(Materai, Stamp dan TTD)

_________________
(Nama dan Jabatan)