Pada hari ini SELASA Tanggal DUA PULUH DUA Bulan MEI Tahun DUA RIBU DELAPAN
BELAS, kami yang bertanda tangan dibawah ini yang selanjutnya disebut sebagai
Pembentuk, bertempat di Jalan Pabrik Gula Sindang Laut RT.003/RW.001 Desa
Cipeujeuh Wetan, Kecamatan Lemang Abang, Kabupaten Cirebon – Jawa Barat. telah
melaksanakan musyawarah untuk membentuk Komite Persatuan Serikat
Pekerja/Serikat Buruh di luar perusahaan SETINGKAT FEDERASI.
Demikian Berita Acara Pembentukan ini dibuat dengan yang sebenar-benarnya, untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Hormat kami,
PARA PEMBENTUK KOMITE PERSATUAN
SERIKAT BURUH MERDEKA INDONESIA
CIREBON
NO NAMA SEBUMI JABATAN TANDA CAP/STAMPLE
TANGAN
1. DODDY RIANDHONA PG. SINDANG KETUA
LAUT
Bendahara : Jhoni
Divisi Propaganda :