MAN 1 JAKARTA

FORMULIR DATA PRIBADI

CALON PESERTA DIDIK BARU/ PINDAHAN
Petunjuk Pengisian:
1. Isilah Formulir di bawah ini dengan lengkap menggunakan huruf kapital
2. Beri tanda centang ( ) pada kotak pilihan ( )
A. KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Lengkap
(Ejaan Sesuai Ijazah SD/SLTP)
2. Nama Panggilan

B.

: ..................................................................................
: ..................................................................................

3. Jenis Kelamin
: Laki-laki
Perempuan
4. Kota/ Kabupaten Tempat Lahir
: ..................................................................................
5. Tanggal Lahir
: ..................................................................................
6. Agama
: .................................Warga negara: (WNI/WNA*)
KETERANGAN PEMINATAN JURUSAN DAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
7. Nomor Induk Siswa Nasional
: ..................................................................................

8. Peminatan Jurusan di MAN 1 JKT : Keagamaan Bahasa IPA IPS

9. Nama Sekolah Asal MTs / SMP
: ..................................................................................
10. Lokasi Sekolah Asal di Kota/Kab.* : ..................................................................................
11. Tahun Lulus
: ..................................................................................
12. Lama Belajar
: ................... tahun
*Khusus Pindahan:
13. Nama Sekolah Asal MA / SMA
: ..................................................................................
14. Tingkat/Kelas saat pindah
: ..................................................................................
C. KETERANGAN KELUARGA
15. Anak Ke
: ............................ Jumlah Saudara Kandung : .............................
16. Jumlah Saudara Tiri : ............................ Jumlah Saudara Angkat : .............................
D. KETERANGAN TINGGAL
17. Alamat Tinggal Calon Peserta Didik : ..................................................................................
Kelurahan: ................................................................
Kecamatan:................................................................
Kota/ Kab :................................................................
Kode Pos : ............................
18. Nomor HP / Telepon
: ..................................................................................
E.

F.

19. Tinggal dengan

: Orangtua Saudara/Wali Kost
KETERANGAN KESEHATAN
20.Golongan Darah
: ...............
21. Riwayat Penyakit
: ..................................................................................
*Kronis (menahun)/Akut (kambuhan)
22. Kebutuhan Khusus
: Tidak
Ya, Tuna .......................................
KETERANGAN ORANGTUA KANDUNG
23. Nama Lengkap Ayah
: ..................................................................................
24. Tempat, Tanggal Lahir Ayah
: ..................................................................................
25. Agama Ayah
: ..................................................................................
26. Keadaan

: Masih Hidup

27. Pendidikan Terakhir Ayah

:<= SLTP

D.2
S.1

Sudah Meninggal
SLTA
D.1
D.3
D.4
S.2
S.3

28. Pekerjaan Ayah:

Tidak Bekerja
Guru/Dosen Swasta
Peg. Swasta
Nelayan/Petani*

Pensiunan
PNS (Umum/Guru/Dosen*)
Pengusaha
Pedagang Eceran
Buruh
Supir/Kondektur
Lainnya, sebutkan .................................

29. No. HP/ Telepon Ayah

: ..................................................................................

30. Nama Lengkap Ibu

31. Tempat, Tanggal Lahir Ibu
32. Agama Ibu

: ..................................................................................
: ..................................................................................
: ..................................................................................

33. Keadaan

: Masih Hidup

34. Pendidikan Terakhir Ibu

: <= SLTP

D.2
S.1

Sudah Meninggal
SLTA
D.1
D.3
D.4
S.2
S.3

35. Pekerjaan Ibu :

Tidak Bekerja
Guru/Dosen Swasta
Peg. Swasta
Nelayan/Petani*

Pensiunan
PNS (Umum/Guru/Dosen*)
Pengusaha
Pedagang Eceran
Buruh
Supir/Kondektur
Lainnya, sebutkan .................................

36. No. HP/ Telepon Ibu

: ..................................................................................
37. Penghasilan Orangtua (Ayah+Ibu)per bulan:

<=Rp.500.000
Rp.1.000.001 s/d Rp.2.000.000
Rp.3.000.001 s/d Rp.5.000.000
> Rp.10.000.000

Rp.500.001 s/d Rp.1.000.000

Rp.2.000.001 s/d Rp.3.000.000
Rp.5.000.001 s/d Rp.10.000.000

G. KETERANGAN WALI (Jika tidak tinggal bersama Orangtua Kandung)

38. Nama Lengkap Wali
: ..........................................................................
39. Jenis Kelamin Wali
40. Tempat, Tanggal Lahir Wali
41. Agama Wali
42. Hubungan Wali dengan Peserta Didik
43. Pekerjaan Wali
44. Penghasilan Wali:

<=Rp.500.000

Rp.1.000.001 s/d Rp.2.000.000

Rp.3.000.001 s/d Rp.5.000.000
45. Alamat Wali
46. No. HP/ Telepon Wali

: Laki-laki
Perempuan
:..........................................................................
: ......................................................................
: ..........................................................................
: ..........................................................................

Rp.500.001 s/d Rp.1.000.000

Rp.2.000.001 s/d Rp.3.000.000
>Rp.5.000.000

: ............................................................................................
: ............................................................................................

47. Biaya Keseharian Peserta Didik dari: Orangtua Wali Keduanya

Demikian data pribadi ini diisi dengan sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan.
Orangtua/Wali

Jakarta, ............................................
Calon Peserta Didik

(__________________)

(__________________)

INFORMASI PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU

MAN 1 JAKARTA
TAHUN PELAJARAN 2015 / 2016
Dengan ini kami sampaikan pemberitahuan bahwa Madrasah Aliyah Negeri (MAN) 1 Jakarta
menerima pendaftaran calon peserta didik baru Tahun Pelajaran 2015 / 2016 dengan ketentuan
sebagai berikut :
I. SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN
1.

Mengikuti UN, US dan UAS-BN (lulusan 2015) atau Memiliki ijazah Madrasah
Tsanawiyah/SMP/Paket B (bagi lulusan sebelum 2015);

2.

Usia maksimal 21 tahun pada bulan Juli 2015;

3.

Mengisi formulir pendaftaran dengan melampirkan :

3.1.

Fotokopi Kartu Peserta Ujian Nasional Tingkat SLTP Tahun Pelajaran 2014/2015
atau Fotokopi Ijazah dan SKHUN (bagi lulusan sebelum 2015), masing-masing 2
lembar dilegalisir;

3.2.

Fotokopi Raport kelas 7, 8, dan 9 yang telah dilegalisir sebanyak 2 lembar;

3.3.

Fotokopi Kartu NISN (yang diterbitkan saat SD/MI) atau Printout NISN dari Web
Dapodik PDSP Kemdikbud;

4.

3.4.

Fotokopi akte kelahiran / surat kenal lahir sebanyak 2 lembar;

3.5.

Fotokopi Kartu Keluarga ( KK ) sebanyak 2 lembar;

3.6.

Surat Keterangan Sehat dari dokter;

3.7.

Surat Keterangan Berkelakuan Baik dari sekolah;

3.8.

Pas photo berwarna terbaru ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar;

3.9.

Fotokopi hasil Psikotest yang pernah diikuti (jika ada).

Mengembalikan berkas maksimal 3 hari setelah pengambilan formulir

II. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN

Setiap hari kerja (Senin Jumat ) mulai Pukul 08.00 14.30 WIB
Tanggal 18 29 Mei 2015
Tempat Pendaftaran Madrasah Aliyah Negeri (MAN) 1 Jakarta
Jl. Rawa Bahagia Raya No. 28 Grogol Petamburan Jakarta Barat
III. TEST SELEKSI DAN PENGUMUMAN
1. Test Potensi Akademik : Sabtu, 30 Mei 2015, Pukul 08.00 - selesai
Pengumuman Hasil Test Potensi Akademik : Kamis, 04 Juni 2015, Hanya siswa yang
dinyatakan Lulus Tes Potensi Akademik yang berhak mengikuti tes tahap selanjutnya
yaitu Tes Praktek Ibadah & Wawancara.
2. Test Praktek Ibadah & Wawancara : Kamis, 11 Juni 2015, Pukul 07.30 - selesai
Pengumuman Hasil Test Praktek Ibadah & Wawancara : Selasa, 16 Juni 2015
3. Lapor Diri : Senin Selasa, 22 23 Juni 2015, Pukul 08.00 14.30 WIB
IV . MATERI TEST
1. Test Potensi Akademik terdiri dari Mata Pelajaran :
Pend. Agama Islam, Matematika, Bhs Indonesia, Bhs. Inggris dan IPA
2. Test Praktek Ibadah terdiri dari :
Baca dan Tulis Al Qur'an, Tata Cara dan Bacaan Sholat & Wudhu
Jakarta, April 2015
TTD. Kepala MAN 1 Jakarta