SURAT PERNYATAAN

KEABSAHAN, KEBENARAN DOKUMEN DAN TIDAK BERTINDIK DAN BERTATO

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali : ........................................................
Nama Calon Siswa/i : ........................................................
Nomor UN : ........................................................
Asal Sekolah SMP/ MTS Sederajat : ........................................................
Tempat/ Tanggal Lahir : ........................................................
Alamat : ........................................................

Nomor HP : ........................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang saya entrikan dalam formulir PPDB Online adalah Benar dan Sah.
2. Keabsahan Dokumen ( dokumen asli )
3. Siswa Tidak merokok
4. Siswa Tidak memiliki tato dan tindik melebihi 2 bagi wanita dan tidak memiliki tato
dan tindik bagi pria.
Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data dan atau dokumen-dokumen yang telah
saya unggah tidak benar/palsu, maka saya bersedia dikenakan sanksi DISKUALIFKASI di
sekolah tempat saya mendaftar dan di proses hukum sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku di Negara Republik Indonesia.
Demikianlah Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan
sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bengkalis , Juni 2020

Orang Tua/Wali ,

Materai
6000

(.......................................)