SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

ORANGTUA/ WALI CALON PESERTA DIDIK

PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KOTA METRO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap Orang Tua : …………………………………………………….

Nama Calon Siswa : …………………………………………………….
Nomor KTP : …………………………………………………….
Alamat Rumah : …………………………………………………….
…………………………………………………….
…………………………………………………….
Kabupaten/ Kota : …………………………………………………….
Nomor Kartu Keluarga : …………………………………………………….
Nomor Telephone/ Hand Phone : …………………………………………………….
Asal Sekolah : …………………………………………………….
Sekolah Tujuan : …………………………………………………….

Dengan ini menyatakan:

1) Bahwa seluruh data-data yang diisi dan diberikan kepada Panitia Peneriman Peserta Didik Baru
(PPDB) sebagai persyaratan pendaftaran adalah BENAR.
2) Bahwa seluruh dokumen pendukung baik dokumen persyaratan umum maupun khusus PPDB
adalah sesuai aslinya.
3) Bahwa saya tidak melakukan tindakan memaksakan kehendak, suap menyuap dan/atau
perbuatan yang melawan hukum dalam pelaksanaan PPDB ini.
4) Bahwa anak kami tersebut tidak terlibat dalam penggunaan dan atau pendistribusian barang-
barang yang termasuk golongan narkoba.

Apabila dari data-data yang kami sampaikan tidak benar dan terdapat pemalsuan data, maka secara
sepihak panitia sekolah dapat menggugurkan anak kami sebagai peserta didik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat dengan
sebenar-benarnya, serta bersedia mempertanggungjawabkan sesuai dengan mekanisme peraturan
perundangan dan hukum yang berlaku.

Metro, ......................................2021

Orang Tua Siswa/ Wali,

Ttd

Bermaterai
10.000

(.................................................)