PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

KECAMATAN BUAY MADANG TIMUR

DESA ROWODADI
Alamat: Jl. Bondowoso Desa Rowodadi Kode Pos 32161

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor: 350/01/SKBD/2005/II/SKM/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini kepada Desa Rowodadi Kecamatan Buay Madang Timur Kabupaten
Ogan Komering Ulu Timur menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Nama : UMMAIROH
2. Tempat, tgl lahir : OKU TIMUR, 12-07-1980
3. Agama : ISLAM
FOTO
4. Pekerjaan : BURUH TANI/PEKEBUN
3X4
5. Alamat : RT.003/RW.001 Desa Rowodadi Kec. Buay Madang Timur
Kab. Oku Timur
6. NIK : 1608125207800002
Yang bersangkutan adalah anak dari:
AYAH
1. Nama : SUKRAN
2. Tempat, tgl lahir : OKU TIMUR, 15-08-1957
FOTO
3. Agama : ISLAM
3X4
4. Pekerjaan : BURUH TANI/PEKEBUN
5. Alamat : RT.006/RW.003 Desa Rowodadi Kec. Buay Madang Timur
Kab. Oku Timur
6. NIK : 1608121508570001
IBU
1. Nama : NGATINEM
2. Tempat, tgl lahir : OKU TIMUR, 18-12-1960
FOTO
3. Agama : ISLAM
3X4
4. Pekerjaan : PENGURUS RUMAH TANGGA
5. Alamat : RT.006/RW.003 Desa Rowodadi Kec. Buay Madang Timur
Kab. Oku Timur
6. NIK : 1608124107500099
Selanjutnya kami terangkan bahwa menurut Pengamatan Kami Orang Tua atau Ayah, Ibu dan Saudara Ayah,
Ibu dan Kakek yang bersangkutan serta saudara Kakek, Nenek, hingga saat ini identitasnya sebagai berikut:
1. Bahwa nama tersebut diatas, sebagai penduduk desa Rowodadi Kec. Buay Madang Timur Kab. Oku Timur.
2. Bahwa nama tersebut diatas tidak Pernah Tersangkut dalam perkara tindak Pidana/Kriminal.
3. Bahwa nama tersebut diatas tidak ada identitas dan keterlibatan dalam peristiwa G30S/PKI maupun
organisasi terlarang lainya.
Surat keterangan ini diberikan untuk melengkapi persyaratan : MELENGKAPI DATA ANAK
MENDAFTAR BINTARA PK TA 2022 TNI AD.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan untuk
selanjutnya dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di:
Nomor Reg : Pada Tanggal :
Tanggal Kepala Desa Rowodadi
Camat Buay Madang Timur

JON KENEDI, SE MUSRIFAH,

Pebina IV/a
NIP : 196406071986031008
No Reg : No Reg :
Tanggal : Tanggal :
DANRAMIL 403/5 Buay Madang Timur KAPOLSEK Buay Madang Timur

............................................... .........................................................