SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Yang bertanda tangan dibawah ini, Komando rayon Militer 1421-01/Balocci Kodim 1421 Pangkep

Ayah
Nama : UDHIN
Jenis kelamin : LAKI - LAKI
Tempat tgl lahir : GOWA, 25 NOVEMBER 1981
Agama : ISLAM
Pekerjaan : PETANI
Nik : 7310122510810001
Alamat : BIRAO RT.008 RW.004 DESA BONTO BIRAO
KECAMATAN TONDONG TALLASA KABUPATEN PANGKEP

Ibu
Nama : ST. AISYAH
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Tempat tgl lahir : BIRAO, 03 APRIL 1978
Agama : ISLAM
Pekerjaan : IRT
Nik : 7310124304780001
AlamaT : BIRAO RT.008 RW.004 DESA BONTO BIRAO KECAMATAN
TONDONG TALLASA KABUPATEN PANGKEP

Anak
Nama : MUHAMMAD AKBAR
Jenis kelamin : LAKI- LAKI
Tempat tgl lahir : BIRAO, 21 JANUARI 2004
Agama : ISLAM
Pekerjaan :-
Nik : 7310122101040001
Alamat : BIRAO RT.008 RW.004 DESA BONTO BIRAO KECAMATAN
TONDONG TALLASA KABUPATEN PANGKEP

Bahwa nama tersebut diatas telah diteliti tidak terlibat G 30 S/PKI maupun organisasi
terlarang lainnya.

Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan
persyaratan administrasi mendaftar Bintara/Tamtama PK TNI AL Gelombang ll TA. 2021

PANGKEP, 19 AGUSTUS 2021

Mengetahui Komando Rayon Militer 1421-01

Lurah\Desa Danramil

RAHMATULLAH. S.I.Pem Samsu. S

NIP.197410092010011007 Kapten INF NRP 620307