PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

KECAMATAN CURUP TENGAH

KELURAHAN SIDOREJO
Jalan Setia Karya RT.006 RW.002 Kelurahan SIDOREJO Kecamatan CURUP TENGAH

SURAT KETENGAN BERSIH DIRI

Nomor : 331/ /SKBD/SDR/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Sidorejo Kecamatan Curup Tengah
Kabupaten Rejang Lebong, dengan ini menerangkan bahwa:
AYAH
Nama : AMRAN DANI
Tempat/Tgl Lahir : Padang, 26 Juni 1976
Pasfoto Agama : Islam
3x4
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Salak RT.002 RW.001 Kel. Sidorejo

IBU
Nama : HARMAINI
Tempat/Tgl Lahir : Curup, 22 Januari 1981
Pasfoto
Agama : Islam
3x4
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Salak RT.002 RW.001 Kel. Sidorejo

ANAK
Nama : FERDI FADIL HIDAYAT
Tempat/Tgl Lahir : Pekan Baru, 05 Maret 2003
Pasfoto Agama : Islam
3x4
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Salak RT.002 RW.001 Kel. Sidorejo
Menurut Pernyelidikan dan Data yang ada pada kami bahwa orang tersebut diatas:
1. Tidak pernah terdaftar atau terlibat dengan G.30 S/PKI dan tidak pernah terdaftar dalam
Organisasi Terlarang di Kelurahan Sidorejo Kecamatan Curup Tengah
2. Surat Keterangan ini diberikan kepada Point 3 (tiga) sebagai persyaratan MENGIKUTI TES
SECABA AD
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya atas Sumpah Jabatan untuk dipergunakan
sebaimana mestinya.
Curup, 11 Juli 2022
Lurah Sidorejo

EKO SUTARTO, MM
NIP. 196903301993031003
Camat Curup Tengah Kapolsek Curup DANRAMIL 409 05

ZULKARNAIN, SH SAMSUDIN, SH YUDHO HARTONO

NIP. 197510102007041001 Iptu NRP.81060699 Kapten Inf. NRP.21950091760
 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
KECAMATAN CURUP TENGAH
KELURAHAN SIDOREJO
Jalan Setia Karya RT.006 RW.002 Kelurahan SIDOREJO Kecamatan CURUP TENGAH

SURAT KETENGAN BERSIH DIRI

Nomor : 331/ /SKBD/SDR/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Sidorejo Kecamatan Curup Tengah
Kabupaten Rejang Lebong, dengan ini menerangkan bahwa:
AYAH
Nama : SUWARDI
Tempat/Tgl Lahir : Pariaman, 05 Desember 1942
Pasfoto Agama : Islam
3x4
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Penjahit
Alamat : Jl. Salak RT.002 RW.001 Kel. Sidorejo

IBU
Nama : RAKIYAH
Tempat/Tgl Lahir : Padang, 01 November 1945
Pasfoto
Agama : Islam
3x4
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Salak RT.002 RW.001 Kel. Sidorejo

ANAK
Nama : HARMAINI
Tempat/Tgl Lahir : Curup, 22 Januari 1981
Pasfoto Agama : Islam
3x4
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Jl. Salak RT.002 RW.001 Kel. Sidorejo
Menurut Pernyelidikan dan Data yang ada pada kami bahwa orang tersebut diatas:
1. Tidak pernah terdaftar atau terlibat dengan G.30 S/PKI dan tidak pernah terdaftar dalam
Organisasi Terlarang di Kelurahan Sidorejo Kecamatan Curup Tengah
2. Surat Keterangan ini diberikan kepada Point 3 (tiga) sebagai persyaratan MENGIKUTI TES
SECABA AD
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya atas Sumpah Jabatan untuk dipergunakan
sebaimana mestinya.
Curup, 11 Juli 2022
Lurah Sidorejo

EKO SUTARTO, MM
NIP. 196903301993031003
Camat Curup Tengah Kapolsek Curup DANRAMIL 409 05

ZULKARNAIN, SH SAMSUDIN, SH YUDHO HARTONO

NIP. 197510102007041001 Iptu NRP.81060699 Kapten Inf. NRP.21950091760
 PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG
KECAMATAN CURUP TENGAH
KELURAHAN SIDOREJO
Jalan Setia Karya RT.006 RW.002 Kelurahan SIDOREJO Kecamatan CURUP TENGAH

SURAT KETENGAN BERSIH DIRI

Nomor : 331/ /SKBD/SDR/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Sidorejo Kecamatan Curup Tengah
Kabupaten Rejang Lebong, dengan ini menerangkan bahwa:
AYAH
Nama : BUYUNG (Alm)
Tempat/Tgl Lahir : Curup, 1940
Pasfoto Agama : Islam
3x4
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Tani
Alamat : Curup (16 September 2017)

IBU
Nama : NUR (Almh)
Tempat/Tgl Lahir : Curup, 1945
Pasfoto
Agama : Islam
3x4
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Tani
Alamat : Curup (25 Oktober 2019)

ANAK
Nama : AMRAN DANI
Tempat/Tgl Lahir : Padang, 26 Juni 1976
Pasfoto Agama : Islam
3x4
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Salak RT.002 RW.001 Kel. Sidorejo
Menurut Pernyelidikan dan Data yang ada pada kami bahwa orang tersebut diatas:
1. Tidak pernah terdaftar atau terlibat dengan G.30 S/PKI dan tidak pernah terdaftar dalam
Organisasi Terlarang di Kelurahan Sidorejo Kecamatan Curup Tengah
2. Surat Keterangan ini diberikan kepada Point 3 (tiga) sebagai persyaratan MENGIKUTI TES
SECABA AD
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya atas Sumpah Jabatan untuk dipergunakan
sebaimana mestinya.
Curup, 11 Juli 2022
Lurah Sidorejo

EKO SUTARTO, MM
NIP. 196903301993031003
Camat Curup Tengah Kapolsek Curup DANRAMIL 409 05

ZULKARNAIN, SH SAMSUDIN, SH YUDHO HARTONO

NIP. 197510102007041001 Iptu NRP.81060699 Kapten Inf. NRP.21950091760