Pemerintah Kabupaten Rejang Lebong: Surat Keterangan Bersih Diri

L
PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI
Nomor : 300 / / AR/Sie.1
Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Air Rambai Kecamatan Curup Kabupaten Rejang Lebong
dengan ini menerangkan bahwa :
I. AYAH
Nama : ISRAN TAUFIK
Tempat/Tgl Lahir : Curup, 05 Juni 1961
Bangsa / Agama : Indonesia/Islam
Warga Negara : Indonesia
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Jl. Kali Akar. RT. 001 RW. 004 Kel. Karang Anyar,
Kec. Curup Timur. Kab Rejang Lebong. Prov
Bengkulu.
II. IBU
:
Nama : METI HARTINI
Tempat/Tgl Lahir : Kedurang, 16 Mei 1970
:
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Pekerjaan Pedagang
Alamat Jl. Nusa Indah II, RT 004. RW 003. Sukawati. Kel.

Air Rambai, Kec Curup. Kab Rejang Lebong. Prov
Bengkulu
III ANAK
.
Nama : RAHMAT HIDAYAT
Tempat/Tgl Lahir : Curup, 07 Mei 2005
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Jl. Nusa Indah II, RT 004. RW 003. Sukawati. Kel.

Bengkulu
Menurut Penyelidikan dan Data yang ada pada kami bahwa orang tersebut di atas :
1. Tidak pernah terdaftar atau melibatkan diri dengan Gerakan G30S/PKI dan
tidak terdaftar dalam daftar OT di Desa/Kelurahan Air Rambai.
2. Surat Keterangan ini diberikan kepada tersebut poin III (Tiga) Sebagai
Kelengkapan Persyaratan mengikuti TES BINTARA TNI AL TA 2023.
L

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Curup, 11 Juli 2023
LURAH
MUHAMMAD YOSERIZAL, SH
NIP.19700731 200801 1 003
Nomor : Nomor : Nomor :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
CAMAT CURUP KAPOLSEK CURUP DANRAMIL 409-05/Crp
R. GUNAWAN WIBISONO, S.STP SINGGIH WIRASTHO,SH TONNY ANTONNY.R
NIP.19770411 199511 1 001 IPDA NRP. 81060400 Kapten INF NRP. 21930020250173

I. AYAH
Nama : BAHUN
Tempat/Tgl Lahir : Kedurang. 02 Oktober 1941
Alamat : Jl. Teratai. RT. 001 RW. 004. Kel. Karang Anyar.
Bengkulu
II. IBU
:
Nama : AMBIA
Tempat/Tgl Lahir : Kedurang. 05 Februari 1946
:
L

Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga
Alamat Jl. Teratai. RT. 001 RW. 004. Kel. Karang Anyar.
Bengkulu
III ANAK
.
Nama : METI HARTINI
Tempat/Tgl Lahir : Kedurang, 16 Mei 1970
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Nusa Indah II, RT 004. RW 003. Sukawati. Kel.

Bengkulu
mestinya.
Curup, 11Juli 2023
LURAH
NIP.19700731 200801 1 003
L

I. AYAH
Nama : HUSIN (Alm)
Tempat/Tgl Lahir : Curup. 08 Juli 1935
Alamat : Jl. Teratai. RT. 001 RW. 004. Kel. Karang Anyar.
Bengkulu
II. IBU
:
Nama : BAHUYA (Almh)
Tempat/Tgl Lahir : Curup. 12 November 1941
:
Pekerjaan Buruh Hraian Lepas
Alamat Jl. Teratai. RT. 001 RW. 004. Kel. Karang Anyar.
Bengkulu
III ANAK
.
Nama : ISRAN TAUFIK
Tempat/Tgl Lahir : Curup, 05 Juni 1961
Alamat : Jl. Kali Akar. RT. 001 RW. 004 Kel. Karang Anyar,
Bengkulu.
mestinya.
L

Curup, 11 Juli 2023
LURAH
NIP.19700731 200801 1 003

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : 300 / / AR / Sie.1
Nama : RAHMAT HIDAYAT

:
Umur 18 Tahun
:
Jenis Kelamin : Laki-laki
:
Tempat Tgl. Lahir Curup /07-05-2005
:
Status : Belum Kawin
Pekerjaan Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Jl. Nusa Indah II, RT 004. RW 003. Sukawati. Kel. Air
: Rambai, Kec Curup. Kab Rejang Lebong. Prov Bengkulu
:
Indonesia / Islam
Bangsa / Agama
L

Nomor KTP/NIK : 1702170705050001
Pendidikan Terakhir SMA
Keperluan Untuk TES BINTARA TNI AL TA 2023.
Adalah benar penduduk dan berdomisili di Kelurahan Air Rambai Kecamatan Curup Kabupaten Rejang
Lebong. Sepanjang Pengetahuan dan catatan yang ada pada kami orang tersebut diatas selama berada di
Wilayah Kelurahan Air Rambai, belum pernah tersangkut dalam suatu urusan kejahatan apapun yang
betentangan dengan ketentuan hukum yang berlaku dan yang bersangkutan berkelakuan baik.
Demikian Surat Keterangan Berlakuan Baik ini dibuat sengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Curup, 11 Juli 2023

LURAH
NIP.19700731 200801 1 003

Pemerintah Kabupaten Rejang Lebong: Surat Keterangan Bersih Diri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pemerintah Kabupaten Rejang Lebong: Surat Keterangan Bersih Diri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

L

PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

Nama : ISRAN TAUFIK

Tempat/Tgl Lahir : Curup, 05 Juni 1961

Bangsa / Agama : Indonesia/Islam

Warga Negara : Indonesia

Warga Negara : Indonesia

Alamat Jl. Nusa Indah II, RT 004. RW 003. Sukawati. Kel.

Tempat/Tgl Lahir : Curup, 07 Mei 2005

Bangsa / Agama : Indonesia / Islam

Warga Negara : Indonesia

Alamat : Jl. Nusa Indah II, RT 004. RW 003. Sukawati. Kel.

PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

Nomor : Nomor : Nomor :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

CAMAT CURUP KAPOLSEK CURUP DANRAMIL 409-05/Crp

R. GUNAWAN WIBISONO, S.STP SINGGIH WIRASTHO,SH TONNY ANTONNY.R

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Tempat/Tgl Lahir : Kedurang. 02 Oktober 1941

Bangsa / Agama : Indonesia/Islam

Warga Negara : Indonesia

PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga

Tempat/Tgl Lahir : Kedurang, 16 Mei 1970

Bangsa / Agama : Indonesia / Islam

Warga Negara : Indonesia

Alamat : Jl. Nusa Indah II, RT 004. RW 003. Sukawati. Kel.

Nomor : Nomor : Nomor :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

CAMAT CURUP KAPOLSEK CURUP DANRAMIL 409-05/Crp

R. GUNAWAN WIBISONO, S.STP SINGGIH WIRASTHO,SH TONNY ANTONNY.R

PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

Nama : HUSIN (Alm)

Tempat/Tgl Lahir : Curup. 08 Juli 1935

Bangsa / Agama : Indonesia/Islam

Warga Negara : Indonesia

Warga Negara : Indonesia

Pekerjaan Buruh Hraian Lepas

Tempat/Tgl Lahir : Curup, 05 Juni 1961

Bangsa / Agama : Indonesia/Islam

Warga Negara : Indonesia

PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

Nomor : Nomor : Nomor :

Tanggal : Tanggal : Tanggal :

CAMAT CURUP KAPOLSEK CURUP DANRAMIL 409-05/Crp

R. GUNAWAN WIBISONO, S.STP SINGGIH WIRASTHO,SH TONNY ANTONNY.R

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

SURAT KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nama : RAHMAT HIDAYAT

Pekerjaan Pelajar / Mahasiswa

PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

Pendidikan Terakhir SMA

Keperluan Untuk TES BINTARA TNI AL TA 2023.

Curup, 11 Juli 2023

Anda mungkin juga menyukai