SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para Ahli Waris dari Almarhumah Hj.RM.KOMARIAH menerangkan dengan
sesungguhnya dengan sanggup diangkat Sumpah, bahwa Almarhumah Hj.RM.KOMARIAH Tempat tinggal terakhir di Jl. RA Kartini
RT.002 RW.016 Kelurahan Muara Ciujung Timur Kecamatan Rangkasbitung, Pada tanggal 16 Pebruari 2020 telah meninggal
dunia di Pandeglang. Bahwa Almarhumah Hj.RM.KOMARIAH semasa hidup untuk pertama dan terakhir kali menikah dengan
seorang Laki – Laki yang Bernama SUWANDI RACHMAN yang kini telah meninggal dunia dan dari hasil pernikahan tersebut di
karuniai anak sebanyak 6 (Enam) orang anak sebagai ahli waris yang sah :

1 Nama : EUIS SUWARTINI (ALMH)

Mempunyai Suami yang Bernama DASIMANTORO dan di karuniai 3 (Tiga) orang anak
sebagai Ahli Waris Yaitu :
1 Nama : MELA MULYA SARI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl Lahir : Jakarta, 04-05-1982
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Anggrek II/4 RT.002/005
Kel./Desa Larangan Indah Kec. Larangan
Kota Tangerang

2 Nama : DEO FEBRIANSYAH

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tgl Lahir : Jakarta, 17-02-1986
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Jl. Anggrek II No. 1 RT.002/005
Kel./Desa Kebon Lega Kec. Bojongloa
Kidul Kota Bandung

3 Nama : DEO FIRMANSYAH

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tgl Lahir : Bandung,16-10-1994
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : JL.Muarasari II NO.31 RT.003/RW.011
Kel./Desa Kebon Lega Kec. Bojongloa
Kidul Kota Bandung
2 Nama : ELLY YULIANI, S.Pd
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl Lahir : Tasikmalaya, 22-07-1960
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Komplek Giri Elok I No. 33 RT.001/013
Kel. Cigadung Kec. Karang Tanjung
Kabupaten Pandeglang
3 Nama : MOHAMAD RAKHMANSYAH
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tgl Lahir : Tasikmalaya, 10-09-1962
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl.Panembahan Senopati II No. 54
RT.006/RW.017
Kel/Desa.Uwung Jaya Kecamatan
Cibodas Kota Tangerang

4 Nama : AKHMAD GINANJAR

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tgl Lahir : Lebak, 17-01-1965
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Komp.BCM Blok A3 No. 5 RT.001
RW.020
Kelurahan Muara Ciujung Timur
Kecamatan Rangkasbitung
 5 Nama :
DIKI RIDZKI ABADI
Jenis Kelamin :
Laki - Laki
Tempat Tgl Lahir :
Rangkasbitung, 03-04-1971
Pekerjaan :
Pegawai Negeri Sipil
Alamat :
Medang Lestari Blok B I/I.15
RT.002/013
Desa/Kel Medang Kec. Pagedangan
Kabupaten Tangerang
6 Nama : NUNUNG HIDAYAH RESMI, SE
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tgl Lahir : Lebak, 22-05-1973
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : JL. RA Kartini No. 26 RT.002/016
Kelurahan Muara Ciujung Timur
Kecamatan Rangkasbitung
Apabila dikemudian hari masih ada Ahli Waris lainnya, selain nama-nama tersebut diatas dan mempunyai bukti-bukti yang
dianggap sah secara hukum, maka Ahli Waris yang menanda tangani surat keterangan pernyataan ini, akan bertanggung jawab
sepenuhnya dan bersedia menerima resiko apapun yang ditimbulkan olehnya, tanpa melibatkan Ketua RT, Ketua RW maupun
Aparat Desa/Kelurahan dan Kecamatan.
Demikian Surat Keterangan Ahli Waris ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
Surat Keterangan ini palsu kami sanggup dan bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Di Buat di : Rangkasbitung
Pada Tanggal : 11 April 2023

SAKSI – SAKSI :
PARA AHLI WARIS

1. ................................. (......................)1. MELA MULYA SARI (........................)

2. DEO FEBRIANSYAH (........................)
2. ................................. (......................)3. DEO FIRMANSYAH (.......................)
4. ELLY YULIANI, S.Pd (........................)
5. MOHAMAD RAKHMANSYAH (........................)
6. AKHMAD GINANJAR (........................)
7. DIKI RIDZKI ABADI (........................)
(........................)
8. NUNUNG HIDAYAT RESMI, SE

Nomor Reg : Nomor Reg :

Tanggal : Tanggal :
TEREGISTER :
PLT CAMAT RANGKASBITUNG LURAH MUARA CUJUNG TIMUR

MADTUKI, S.Pd
NP. 196802291991031005

DJAKARIA, M.Si

NIP. 196808271990061001
 SURAT KUASA WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini, Para Ahli Waris dari Almarhum Almarhumah Hj.RM.KOMARIAH Sebagai Berikut
:

1 Nama : EUIS SUWARTINI (ALMH)

Mempunyai Suami yang Bernama DASIMANTORO dan di karuniai 3 (Tiga) orang anak
sebagai Ahli Waris Yaitu :
1 Nama : MELA MULYA SARI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl Lahir : Jakarta, 04-05-1982
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Anggrek II/4 RT.002/005
Kel./Desa Larangan Indah Kec. Larangan
Kota Tangerang

2 Nama : DEO FEBRIANSYAH

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tgl Lahir : Jakarta, 17-02-1986
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Alamat : Jl. Anggrek II No. 1 RT.002/005
Kel./Desa Kebon Lega Kec. Bojongloa
Kidul Kota Bandung

3 Nama : DEO FIRMANSYAH

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tgl Lahir : Bandung,16-10-1994
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : JL.Muarasari II NO.31 RT.003/RW.011
Kel./Desa Kebon Lega Kec. Bojongloa
Kidul Kota Bandung
2 Nama : ELLY YULIANI, S.Pd
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl Lahir : Tasikmalaya, 22-07-1960
 Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Komplek Giri Elok I No. 33 RT.001/013
Kel. Cigadung Kec. Karang Tanjung
Kabupaten Pandeglang

3 Nama : MOHAMAD RAKHMANSYAH

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tgl Lahir : Tasikmalaya, 10-09-1962
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Jl.Panembahan Senopati II No. 54
RT.006/RW.017
Kel/Desa.Uwung Jaya Kecamatan
Cibodas Kota Tangerang

4 Nama : DIKI RIDZKI ABADI

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tgl Lahir : Rangkasbitung, 03-04-1971
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Medang Lestari Blok B I/I.15
RT.002/013
Desa/Kel Medang Kec. Pagedangan
Kabupaten Tangerang

5 Nama : NUNUNG HIDAYAH RESMI, SE

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tgl Lahir : Lebak, 22-05-1973
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : JL. RA Kartini No. 26 RT.002/016
Kelurahan Muara Ciujung Timur
Kecamatan Rangkasbitung

Dengan ini kami Memberi Kuasa sepenuhnya kepada :

Nama : AKHMAD GINANJAR

Jenis Kelamin : Laki - Laki
Tempat Tgl Lahir : Lebak, 17-01-1965
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Komp.BCM Blok A3 No. 5 RT.001 RW.020
Kelurahan Muara Ciujung Timur Kecamatan Rangkasbitung

KHUSUS UNTUK :
Berbicara serta memberikan Keterangan – keterangan dihadapan Pejabat yang berwenang, Menandatangani Surat –
Surat dan Akta Pemindahan / Peralihan Hak serta melakukan segala tindakan yang baik dan berguna bagi kepentingan
Pemberi Kuasa.
Demikian Surat Kuasa ini dibuat dalam keadaan Sehat Wal Afiat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
mestinya.
 DIBUAT DI : Rangkasbitung
PADA TANGGAL : 11-04-2023

YANG DIBERI KUASA YANG MEMBERI KUASA

1. MELA MULYA SARI (………………………….)

2. DEO FEBRIANSYAH (………………………….)
3. DEO FIRMANSYAH (………………………….)
4. ELLY YULIANI, S.Pd (………………………….)
(………………………….)
5. MOHAMAD RAKHMANSYAH
AKHMAD GINANJAR (………………………….)
6. DIKI RIDZKI ABADI (………………………….)
7. NUNUNG HIDAYAH RESMI, SE (………………………….)

Mengetahui :

LURAH MUARA CUJUNG TIMUR

MADTUKI, S.Pd
NP. 196802291991031005

DIBUAT DI : Rangkasbitung
PADA TANGGAL : 07 Pebruari 2023
YANG DIBERI KUASA YANG MEMBERI KUASA
(……………………
8. ABDUL KHOLIK
(……………………
9. MAMAN RUSMANA
(……………………
10. IDA USTIANI FARIDA
SOPIAH (……………………
11. ENGKUS HERMAN
(……………………
12. JAHIDI

13.