Surat Syarat2 Polri

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG
KECAMATAN SUKAMULYA
DESA KALIASIN
Jl. Raya Ds. Kaliasin Benda Kode Pos 15629
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : 141/22/SKBM/Ds.Kls/III/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Kaliasin Kec. Sukamulya Kab. Tangerang,
menerangkan dengan sebenernya bahwa:
Nama : TENGKU DERYANDA

Tempat Tanggal Lahir : Subang, 18-07-2002
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Bangsa/Agama : Indonesia/Katholik
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
NIK : 36032721807020001
Alamat : Kp. Palis RT. 003/001 Desa Kaliasin Kec. Sukamulya
Kab. Tangerang Provinsi Banten
Keperluan : Mendaftar POLRI
Bahwa nama tersebut diatas benar warga penduduk desa kami menurut sepengetahuan dan
berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat juga keterangan dari yang bersangkutan bahwa benar
yang bersangkutan Belum Menikah/ Kawin dengan siapapun juga.
UNTUK KEPERLUAN MENDAFTAR POLRI
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan dapat
mengetahui adanya.
Nomor :
Tanggal:
Mengetahui, Kaliasin 19 Maret 2020
Kepala KUA Kecamatan Sukamulya An. Kepala Desa Kaliasin
SekDes
RAPIUDIN, S.Pd,.M.M ARSIDI

NIP. 197907082003121003 NIP. 196605072007011042
Nomor :
Tanggal :
Mengetahui,
Camat Sukamulya
H. SAMSU, S.Sos.Kp
NIP. 19640318199201004
KECAMATAN SUKAMULYA
DESA KALIASIN
SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 141/ /SKD/Ds.Kls/III/2020
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kaliasin Kecamatan Sukamulya Kab. Tangerang
menerangkan bahwa :
Nama : YOGA ADE SANGGARA

Tempat Tanggal Lahir : Tangerang, 15-02-2002
Bangsa/Agama : Indonesia/Islam
NIK : 3603271502020002
Alamat : Kp. Selon RT. 001/003 Desa Kaliasin Kec. Sukamulya
Benar bahwa nama tersebut di atas sampai saat ini menurut keterangan Ketua RT dan RW nya,
serta sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan Berdomisili di Kp. Selon RT.001/003 Ds. Kaliasin
Kec. Sukamulya Kab. Tangerang.
Demikianlah surat keterangan domisili ini, dibuat dengan yang sebenarnya, agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya, dan untuk yang berkepentingan agar dapat dijadikan maklum.
Mengetahui, Kaliasin, 17 Maret 2020

Kepala Kepolisian Sektor Balaraja An.Kepala Desa Kaliasin
SekDes
FEBI HARIANTO, SH.,SIK.,MIK ARSIDI

KOMPOL NRP.84021453 NIP. 196605072007011042
KECAMATAN SUKAMULYA
DESA KALIASIN
SURAT KETERANGAN
Nomor : 141/ /SK/Ds.Kls/III/2020
Nama : ALIF RASID HIDAYAT

Tempat Tanggal Lahir : Serang, 21-08-2002
No. KTP : 360327108020001
Alamat : Kp. Tarikolot RT. 007/004 Desa Kaliasin Kec. Sukamulya
Benar bahwa nama tersebut di atas sampai saat ini menurut keterangan Ketua RT dan RW nya,
serta sepengetahuan kami bahwa yang bersangkutan bahwa benar nama tersebut diatas Belum
Mempunyai Anak.
mengetahui adanya.
Kaliasin, 12 Maret 2020

Kepala Desa Kaliasin
H. D E D I
SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :

No. KTP : 360327108020001
Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi Casis
wanita, belum pernah punya anak kandung/biologis bagi Casis pria dan tidak akan menikah selama
dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersayaratkan menurut ketentuan.
Surat peryataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyarakat menjadi Anggota Polri.
Mengetahui, Tangerang, 12 Maret 2020

Orang Tua/ Wali Yang Menyatakan,
Matrei 6000
ROHANI ALIF RASID HIDAYAT

Mengetahui,
Kepala Desa Kaliasin
H. D E D I
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya salaku orang tua/wali :

Nama : ROHANI
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hubungan dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.
Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.
Mengetahui, Tangerang, 12 Maret 2020

Kepala Desa Kaliasin Saya Yang Bertanda Tangan,
H. D E D I ROHANI
KECAMATAN SUKAMULYA
DESA KALIASIN
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nomor : 141/22/SKBM/Ds.Kls/III/2020
Nama : TENGKU DERYANDA

Tempat Tanggal Lahir : Subang, 18-07-2002
Bangsa/Agama : Indonesia/Katholik
NIK : 36032721807020001
Alamat : Kp. Palis RT. 003/001 Desa Kaliasin Kec. Sukamulya
Keperluan : Mendaftar POLRI
Bahwa nama tersebut diatas benar warga penduduk desa kami menurut sepengetahuan dan
berdasarkan keterangan dari RT dan RW setempat juga keterangan dari yang bersangkutan bahwa benar
yang bersangkutan Belum Menikah/ Kawin dengan siapapun juga.
UNTUK KEPERLUAN MENDAFTAR POLRI
mengetahui adanya.
Kaliasin 20 Maret 2020

Yang diberi keterangan, Orang Tua/Wali
RIANES ALIYUDIN
TENGKU DERYANDA
Mengetahui,
Kepala Dinas Kepala Desa Kaliasin Ketua Greja

Kependudukan dan Catatan Sipil
…………………………………. H. D E D I ……………………………….
.
NIP.

Surat Syarat2 Polri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Syarat2 Polri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nama : TENGKU DERYANDA

UNTUK KEPERLUAN MENDAFTAR POLRI

RAPIUDIN, S.Pd,.M.M ARSIDI

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nama : YOGA ADE SANGGARA

Mengetahui, Kaliasin, 17 Maret 2020

FEBI HARIANTO, SH.,SIK.,MIK ARSIDI

Nama : ALIF RASID HIDAYAT

Kaliasin, 12 Maret 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALIF RASID HIDAYAT

Mengetahui, Tangerang, 12 Maret 2020

ROHANI ALIF RASID HIDAYAT

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya salaku orang tua/wali :

Hubungan dengan calon peserta tes : Anak Kandung

Mengetahui, Tangerang, 12 Maret 2020

SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH

Nama : TENGKU DERYANDA

UNTUK KEPERLUAN MENDAFTAR POLRI

Kaliasin 20 Maret 2020

Kepala Dinas Kepala Desa Kaliasin Ketua Greja

Anda mungkin juga menyukai