SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertandatangan di bawah ini, menyatakan dengan sesungguhnya adalah

ahli waris dari Bapak Rabid. Yang sewaktu hidup bertempat tinggal di alamat Kp. Kedaung
Desa Tamiang Kec. Gunung Kaler Kab. Tangerang - Banten yang juga merupakan tempat
tinggalnya yang terakhir.
Selama hidupnya, Bapak Rabid telah menghasilkan 4 anak, dengan ahli waris sebagai
berikut:
Ke-1 Misna Usia 64 Tahun Alamat : Kp. Kedaung Desa Tamiang Kec. Gunung Kaler
Kab. Tangerang - Banten
Ke-2 Jasan Usia 59 Tahun Alamat : Kp. Kedaung Desa Tamiang Kec. Gunung Kaler
Kab. Tangerang - Banten
Ke-3 Amin Usia 57 Tahun Alamat : Kp. Kedaung Desa Tamiang Kec. Gunung Kaler
Kab. Tangerang - Banten
Ke-4 Sara Usia 51 Tahun Alamat : Kp. Kedaung Desa Tamiang Kec. Gunung Kaler
Kab. Tangerang - Banten
Adapun harta peninggalan yang dimaksud berupa Sebidang tanah sawah dengan
Sertifikat Hak Milik atas nama Bapak Rabid dengam luas tanah adalah 1600 meter persegi
berlokasi di Kp. Kedaung Desa Tamiang Kec. Gunung Kaler Kab. Tangerang - Banten
Adapun batas-batas tanah dan rumah tersebut adalah di sebelah barat adalah
_____________, sebelah timur adalah __________, sebelah utara adalah _____________, dan di
sebelah selatan adalah _____________.
Kami juga memberikan kuasa kepada penerima kuasa untuk menandatangani Akta
Jual Beli Tanah, menerima uang pembayaran, membuat tanda bukti pembayaran
(kuitansi), melakukan tindakan hukum dengan pihak ketiga sehubungan dengan harta
warisan, serta melakukan tindakan lain yang dianggap perlu.
Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sebenarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Apabila di kemudian hari terjadi sesuatu, maka kami akan bertanggung
jawab sepenuhnya dari segala tuntutan.
Gunung Kaler, ….. ……………….. 2020
Para Ahli Waris

(MISNA) (JASAN) (AMIN) (SARA)