PEMERINTAH KABUPTEN TANGERANG

CETAK
F.1-30
DINAS KEPENDUDUKAN & PENCATATAN SIPIL F.1-30
F.1-25
Antar Kecamatan

Antar
Antar Desa
Desa Kec.
JL. Daan Mogot No. 53 Telp./Fax : (021) 5524661 Tangerang Kec.

F.1-36
F-1.37
Antar
Antar Kab/Kota/Prov
Kab/Kota/Prov
PROVINSI 3 6 *) BANTEN
KABUPATEN/KOTA 0 3 *) TANGERANG
KECAMATAN 2 7 *) SUKAMULYA F.1-08
Antar
Antar Desa
Desa
KELURAH/DESA 0 3 *) KALIASIN
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG *) PANAMENG RT. 002/002

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
No. …………………………………

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 3 6 0 3 2 7 2 7 0 3 0 9 0 0 1 6
2. Nama Kepala Keluarga USDI
3. Alamat KP. PANAMENG RT 0 2 RW 0 2
Dusun/Dukuh/Kampung PANAMENG
a. Dusun/Kelurahan KALIASIN c. Kab./Kota TANGERANG
b. Kecamatan SUKAMULYA d. Provinsi BANTEN
Kode Pos 1 5 6 2 9 Telpon
4. NIK Pemohon 3 6 0 3 2 7 2 2 0 9 9 8 0 0 0 5
5. Nama Lengkap SURYADI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya
6
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
2. Alamat Tujuan Pindah KP. MASIGIT RT 0 6 RW 0 3
Dusun/Dukuh/Kampung MASIGIT
a. Dusun/Kelurahan CIBETOK c. Kab./Kota TANGERANG
b. Kecamatan GUNUNG KALER d. Provinsi BANTEN
Kode Pos Telpon
3. Jenis Kepindahan 1. Kep. Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
4
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Anggota Keluarga
4. Status KK
Bagi yang tidak pindah 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
5. Status KK
Bagi yang pindah 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
6 Keluarga Yang Pindah
NO NIK NAMA MASA BERLAKU KTP SD SHOK
1 3 6 0 3 2 7 2 2 0 9 9 8 0 0 0 5 SURYADI

Surat Keterangan Pindah (SKP) ini berlaku pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari sejak SKP diterbitkan

………………..,…………………………..

Dikeluarkan oleh,
a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Tangerang

(…………………………………………………………….)
ETAK
F.1-30
F.1-30
F.1-25
Antar Kecamatan

Antar
Antar Desa
Desa Kec.
Kec.

F.1-36
Antar
Antar Kab/Kota/Prov
Kab/Kota/Prov

F.1-08
Antar
Antar Desa
Desa
 F-1.30

PROVINSI 3 6 *) BANTEN
KABUPATEN/KOTA 0 3 *) TANGERANG
KECAMATAN 2 7 *) SUKAMULYA
KELURAH/DESA 0 3 *) KALIASIN
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG *) PANAMENG RT. 002/002

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

Antar Kecamatan Dalam Satu Kabupaten/Kota
No. …………………………………………..

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 3 6 0 3 2 7 2 7 0 3 0 9 0 0 1 6
2. Nama Kepala Keluarga USDI
3. Alamat KP. PANAMENG RT 0 2 RW 0 2
Dusun/Dukuh/Kampung PANAMENG
a. Dusun/Kelurahan KALIASIN c. Kab./Kota TANGERANG
b. Kecamatan SUKAMULYA d. Provinsi BANTEN
Kode Pos 1 5 6 2 9 Telpon - - - - - - - - - - -
4. NIK Pemohon 3 6 0 3 2 7 2 2 0 9 9 8 0 0 0 5
5. Nama Lengkap SURYADI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya
6
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
2. Alamat Tujuan Pindah KP. MASIGIT RT 0 6 RW 0 3
Dusun/Dukuh/Kampung MASIGIT
a. Dusun/Kelurahan CIBETOK c. Kab./Kota TANGERANG
b. Kecamatan GUNUNG KALER d. Provinsi BANTEN
Kode Pos ############### Telpon - - - - - - - - - - -
3. Jenis Kepindahan 1. Keperluan Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
4
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Anggota Keluarga
4. Status KK
Bagi yang tidak pindah 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
5. Status KK
Bagi yang pindah 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
6 Keluarga Yang Pindah
NO NIK NAMA MASA BERLAKU KTP SD SHOK
1 3 6 0 3 2 7 2 2 0 9 9 8 0 0 0 5 SURYADI - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Surat Keterangan Pindah (SKP) ini berlaku pengganti KTP selama KTP baru belum diterbitkan, paling lama 30 hari sejak SKP diterbitkan

………………..,…………………………..

Dikeluarkan oleh,
a.n. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Tangerang
Camat Sukamulya

(…………………………………………………………….)
 F-1.25

PROVINSI 3 6 *) BANTEN
KABUPATEN/KOTA 0 3 *) TANGERANG
KECAMATAN 2 7 *) SUKAMULYA
KELURAH/DESA 0 3 *) KALIASIN
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG *) PANAMENG RT. 002/002

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No. …………………………………………..

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 3 6 0 3 2 7 2 7 0 3 0 9 0 0 1 6
2. Nama Kepala Keluarga USDI
3. Alamat KP. PANAMENG RT 0 2 RW 0 2
Dusun/Dukuh/Kampung PANAMENG
a. Dusun/Kelurahan KP. PANAMENG c. Kab./Kota TANGERANG
b. Kecamatan SUKAMULYA d. Provinsi BANTEN
Kode Pos 1 5 6 2 9 Telpon - - - - - - - - - - -
4. NIK Pemohon 3 6 0 3 2 7 2 2 0 9 9 8 0 0 0 5
5. Nama Lengkap SURYADI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya
6
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
2. Alamat Tujuan Pindah KP. MASIGIT RT 0 6 RW 0 3
Dusun/Dukuh/Kampung MASIGIT
a. Dusun/Kelurahan CIBETOK c. Kab./Kota TANGERANG
b. Kecamatan GUNUNG KALER d. Provinsi BANTEN
Kode Pos - - - - - Telpon - - - - - - - - - - -
3. Jenis Kepindahan 1. Keperluan Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
4
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Anggota Keluarga
4. Status KK
Bagi yang tidak pindah 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
5. Status KK
Bagi yang pindah 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
6 Keluarga Yang Pindah
NO NIK NAMA MASA BERLAKU KTP SD SHOK
1 3 6 0 3 2 7 2 2 0 9 9 8 0 0 0 5 SURYADI - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

…………………………, ………………………………
Petugas Register Pemohon

(………………………………………………..) (………………………………………………..)

Keterangan :
*) Diisi Oleh Petugas
 F-1.36

PROVINSI 3 6 *) BANTEN
KABUPATEN/KOTA 0 3 *) TANGERANG
KECAMATAN 2 7 *) SUKAMULYA
KELURAH/DESA 0 3 *) KALIASIN
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG *) PANAMENG RT. 002/002

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

Antar Kabupaten/Kota atau Antar Provinsi
No. …………………………………………..

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 3 6 0 3 2 7 2 7 0 3 0 9 0 0 1 6
2. Nama Kepala Keluarga USDI
3. Alamat KP. PANAMENG RT 0 2 RW 0 2
Dusun/Dukuh/Kampung PANAMENG
a. Dusun/Kelurahan KP. PANAMENG c. Kab./Kota TANGERANG
b. Kecamatan SUKAMULYA d. Provinsi BANTEN
Kode Pos 1 5 6 2 9 Telpon - - - - - - - - - - -
4. NIK Pemohon 3 6 0 3 2 7 2 2 0 9 9 8 0 0 0 5
5. Nama Lengkap SURYADI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya
6
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
2. Alamat Tujuan Pindah KP. MASIGIT RT 0 6 RW 0 3
Dusun/Dukuh/Kampung MASIGIT
a. Dusun/Kelurahan CIBETOK c. Kab./Kota TANGERANG
b. Kecamatan GUNUNG KALER d. Provinsi BANTEN
Kode Pos - - - - - Telpon - - - - - - - - - - -
3. Jenis Kepindahan 1. Keperluan Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
4
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Anggota Keluarga
4. Status KK
Bagi yang tidak pindah 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
5. Status KK
Bagi yang pindah 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
6 Keluarga Yang Pindah
NO NIK NAMA MASA BERLAKU KTP SD SHOK

1 3 6 0 3 2 7 2 2 0 9 9 8 0 0 0 5 SURYADI - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

…………………………, ………………………………
Petugas Register Pemohon

(………………………………………………..) SURYADI

Keterangan :
*) Diisi Oleh Petugas
- Formulir ini diisi di Kecamatan
- Lembar 1 dibawa oleh pemohon dan diarsipkan di Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
- Lembar 2 untuk pmohon
- Lembar 3 diarsipkan di Kecamatan
 F-1.08

PROVINSI 3 6 *) BANTEN
KABUPATEN/KOTA 0 3 *) TANGERANG
KECAMATAN 2 7 *) SUKAMULYA
KELURAH/DESA 0 3 *) KALIASIN
DUSUN/DUKUH/KAMPUNG *) PANAMENG RT. 002/002

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI

Antar Desa/Kelurahan Dalam Satu Kecamatan
No. 46/SPP/DS.KLS/VI/2020

DATA DAERAH ASAL

1. Nomor Kartu Keluarga 3 6 0 3 2 7 2 7 0 3 0 9 0 0 1 6
2. Nama Kepala Keluarga USDI
3. Alamat KP. PANAMENG RT 0 2 RW 0 2
Dusun/Dukuh/Kampung PANAMENG
a. Dusun/Kelurahan KALIASIN c. Kab./Kota TANGERANG
b. Kecamatan SUKAMULYA d. Provinsi BANTEN
Kode Pos 1 5 6 2 9 Telpon - - - - - - - - - - -
4. NIK Pemohon 3 6 0 3 2 7 2 2 0 9 9 8 0 0 0 5
5. Nama Lengkap SURYADI

DATA KEPINDAHAN
1. Alasan Pindah 1. Pekerjaan 3. Keamanan 5. Perumahan 7. Lainnya
6
2. Pendidikan 4. Kesehatan 6. Keluarga
2. Alamat Tujuan Pindah KP. MASIGIT RT 0 6 RW 0 3
Dusun/Dukuh/Kampung MASIGIT
a. Dusun/Kelurahan CIBETOK c. Kab./Kota TANGERANG
b. Kecamatan GUNUNG KALER d. Provinsi BANTEN
Kode Pos 0 0 0 0 0 Telpon - - - - - - - - - - -
3. Jenis Kepindahan 1. Keperluan Keluarga 3. Kep. Keluarga dan Sbg. Angg. Keluarga
4
2. Kep. Keluarga dan Seluruh Angg. Keluarga 4. Anggota Keluarga
4. Status KK
Bagi yang tidak pindah 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
5. Status KK
Bagi yang pindah 2 1. Numpang KK 2. Membuat KK Baru 3. Nomor KK Tetap
6 Keluarga Yang Pindah

NO NIK NAMA MASA BERLAKU SHOK

KTP SD

1 3 6 0 3 2 7 2 2 0 9 9 8 0 0 0 5 SURYADI - -

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Diketahui Oleh : Dikeluarkan Oleh :

Camat Sukamulya An Kepala Desa Kaliasin
No. ……………………. Tgl. ………………… Pemohon No. 46/SPP Tgl. 15 Juni 2020
Sekdes

……………………………………………………… SURYADI ARSIDI

NIP. NIP. 196605072007011042