BERITA ACARA

PENUNDAAN PENYALURAN BANSOS TUNAI TAHUN 2020

MELALUI PT POS INDONESIA ( PERSERO )

Pada hari ini Kamis Tanggal 28 bulan Mei Tahun 2020, atas permintaan Kepala Desa
Mandesan pembayaran Bantuan Sosial Tunai ( BST ) untuk wilayah Desa Mandesan
Kecamatan Selopuro, Kabupaten Blitar, Sebanyak 7 Orang KPM, untuk dilakukan
Penundaan Pembayaran dikarenakan ( data terlampir )

Dengan dibuatnya Berita Acara ini, maka PT Pos Indonesia tidak bertanggungjawab
atas konsekuensi penundaan penyaluran Bansos Tunai ini

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bahan laporan PT Pos
Indonesia kepada Direktorat Jenderal Penanganan Fakir Miskin Kementrian Sosial RI
sebagai pemilik program

Blitar,28 Mei 2020

PT POS Indonesia Dinas Sosial Kepala Desa Mandesan
Kabupaten Blitar

Drs. Azharuddin
 RINCIAN TIDAK TERSALURKAN

N ALASAN
NIK NAMA ALAMAT DESA
O PERGANTIAN
1 3505220709730002 NASIKIN Dusun Mandesan RT 03 RW 02 Mandesan Meninggal
2 3505220107240029 ABDUL RAKIM Dusun Mandesan RT 01 RW 02 Mandesan Meninggal
3 3505220505610003 IMAM SATORI Dusun Mandesan RT 01 RW 02 Mandesan Meninggal
4 3505224107450199 ROPIYAH Dusun Mandesan RT 05 RW 01 Mandesan Meninggal
5 3505220107480123 SOKIMUN Dusun Mandesan RT 06 RW 03 Mandesan Meninggal
6 3505224107450064 SARYATI Dusun Mandesan RT 06 RW 03 Mandesan Meninggal
7 3505224107570050  ZULAIKAH  Dusun Jeruk RT 01 RW 05  Mandesan  Meninggal 

Blitar, 28 Mei 2020

Kepala Desa Mandesan

Drs. Azharuddin
 DAFTAR USULAN PENGGANTI BANSOS TUNAI MELALUI PT POS

TAHUN-
BULAN-
Sesuai dengan Sesuai dengan
          Sesuai dengan KTP Sesuai dengan KTP Sesuai dengan KTP TANGGAL  
KTP KTP
Contoh :
1900-01-01
NAMA NAMA
N NAMA NAMA TANGGAL No
KAB/KOT KECAMATA ALAMAT LENGKAP NAMA NIK TEMPAT LAHIR JENIS KELAMIN
O PROVINSI DESA LAHIR HP
A N
DSN MANDESAN RT 06 RW 17/08/197
1 JAWA TIMUR BLITAR SELOPURO MANDESAN IMAM NURKHOLIS 3505221708710004 BLITAR LAKI LAKI  
03 1
DSN MANDESAN RT 02 RW 10/09/196
2 JAWA TIMUR BLITAR SELOPURO MANDESAN ANGSORI 3505221009650002 BLITAR LAKI LAKI  
03 5
DSN MANDESAN RT 06 RW 15/05/197
3 JAWA TIMUR BLITAR SELOPURO MANDESAN ALI MUSAFA 3505221505720004 BLITAR LAKI LAKI  
03 2
DSN MANDESAN RT 01 RW YASFANGU 06/07/199
4 JAWA TIMUR BLITAR SELOPURO MANDESAN 3505220607910003 BLITAR LAKI LAKI  
02 MUHLISON 1
DSN MANDESAN RT 04 RW 10/08/196
5 JAWA TIMUR BLITAR SELOPURO MANDESAN MUNTAMAH 3505225008650005 BLITAR PEREMPUAN  
02 5
01/07/195
6 JAWA TIMUR BLITAR SELOPURO MANDESAN DSN JERUK RT 01 RW 05 NUR KHAMID 3505220107560105 BLITAR LAKI LAKI  
6
10/09/197
7 JAWA TIMUR BLITAR SELOPURO MANDESAN DSN JERUK RT 04 RW 04 SURIPAH 3505221009750002 BLITAR LAKI LAKI  
5