PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO. 11
FORMULIR PENGIRIMAN SAMPEL COVID-19

Asal Instansi : DINKES KAB. SERANG

Tanggal Pengiriman Sampel : 30/11/2020
Jam Pengiriman Sampel :

Spesimen
STATUS
Kode Sampel
Kode Sampel Swab NOMOR INDUK

TTL
No Penerima Tanggal Swab NAMA LENGKAP JK Instansi Asal Sampel ALAMAT Telp/ Hp
Pengirim (Kab/Kota) Ke- KEPENDUDUKAN (NIK)
(Labkesda)

JL KH SIBROMASALI NO.23 RT/RW 005/001

1 KAB. SERANG 11/30/2020 ELIYATI, AMD KEB 2/22/1975 P 3672086202750001 PKM BOJONEGARA NASOFARING DESA CITANGKIL KECAMATAN CITANGKIL 081314677705

KP TERATE RT/RW 006/002 DESA TERATE

2 KAB. SERANG 11/30/2020 FATMAWATI 11/21/1982 P 3604056111820005 PKM BOJONEGARA NASOFARING KECAMATAN KRAMAT WATU 081905225297

3 KAB. SERANG 11/30/2020 FITRI FATMAWATI 5/3/1986 P 36040174706870005 PKM BOJONEGARA NASOFARING KP CINAGREG INDAH RT/RW 009/003 DESA 087771222003
AMD.KEB KARANG KEPUH KECAMATAN BOJONEGARA

4 KAB. SERANG 11/30/2020 IRANI KARTIKA PUTRI H 10/23/1995 P 3307096310950001 PKM BOJONEGARA NASOFARING TEMBELANG RT/RW 001/004 DESA
ROJOIMO KECAMATAN WONOSOBO 089630705508

KP PAKUNCEN RT/RW 001/001 DESA

5 KAB. SERANG 11/30/2020 SUSI SUSANTI AMD KEB 11/5/1996 P 3673014511860005 PKM BOJONEGARA NASOFARING PAKUNCEN KECAMATAN BOJONEGARA 087778384133

6 KAB. SERANG 11/30/2020 ENENG TATI ALAWIAH 12/25/1981 P 3604076512810001 PKM BOJONEGARA NASOFARING KP KUBAN LABAN RT/RW 005/003 DESA 081911157595
AMD. KEB LAMBANG SARI KECAMATAN BOJONEGARA

KP LUWUNG TEJA RT/RW 002/001 DESA

7 KAB. SERANG 11/30/2020 RAHAYUNI 8/5/1978 P 3672014508780002 PKM BOJONEGARA NASOFARING WANAKARTA KECAMATAN BOJONEGARA 087771817657

KP PENGKOLAN RT/RW 015/003 DESA

8 KAB. SERANG 11/30/2020 MARIAM 7/17/1982 P 3603185707820025 PKM BOJONEGARA NASOFARING SUKANAGARA KECAMATAN CIKUPA 089630705508

NIBRAS AUFAA KP. PASAR RT/RW 001/003 DESA

9 KAB. SERANG 11/30/2020 KURNIAWAN 2/16/2010 P 360407602100001 PKM BOJONEGARA NASOFARING BOJONEGARA KECAMATAN BOJONEGARA 089630705508

10 KAB. SERANG 11/30/2020 NAAZNEEN KHANSA 9/13/2012 P 3604075309120001 PKM BOJONEGARA NASOFARING KP. PASAR RT/RW 001/003 DESA 8708194139
KURNIA BOJONEGARA KECAMATAN BOJONEGARA

11 KAB. SERANG 11/30/2020 NEFA ALMAIRA KURNIA 8/6/2018 P 3604074608190003 PKM BOJONEGARA NASOFARING KP. PASAR RT/RW 001/003 DESA 8708194139
BOJONEGARA KECAMATAN BOJONEGARA

12 KAB. SERANG 11/30/2020 SAMTO 3/20/1978 L 3604072003780001 PKM BOJONEGARA NASOFARING KP PASAR RT/RW 001/003 DESA 8708194139
BOJONEGARA KECAMATAN BOJONEGARA

KP PASAR RT/RW 001/003 DESA

13 KAB. SERANG 11/30/2020 IRMAWATI 12/21/1976 L 3604076112760001 PKM BOJONEGARA NASOFARING 8708194139
BOJONEGARA KECAMATAN BOJONEGARA

KP PASAR RT/RW 001/003 DESA

14 KAB. SERANG 11/30/2020 SALSABILA MAULADANI 6/6/2002 P 3604074606020003 PKM BOJONEGARA NASOFARING BOJONEGARA KECAMATAN BOJONEGARA 8708194139

KP PASAR RT/RW 001/003 DESA

15 KAB. SERANG 11/30/2020 ZILFA GHIFARA 8/19/2005 P 3604075908050001 PKM BOJONEGARA NASOFARING BOJONEGARA KECAMATAN BOJONEGARA 8708194139
 WAWAN KUSWANDI MM JL KH SIBROMASALI NO.23 RT/RW 005/001
16 KAB. SERANG 11/30/2020 PD 6/13/1967 L 3672081306670002 PKM BOJONEGARA NASOFARING DESA CITANGKIL KECAMATAN CITANGKIL 081314677705

KP PASAR RT/RW 001/003 DESA

17 KAB. SERANG 11/30/2020 BADIAH 5/5/1954 P 36040774505540001 PKM BOJONEGARA NASOFARING BOJONEGARA KECAMATAN BOJONEGARA 8708194139

18 KAB. SERANG 11/30/2020 INDAH SURYANI 2/23/2002 P 3604316302020001 PKM BOJONEGARA NASOFARING KP KOPIBERA RT/RW 004/003 DESA
CINANGKA KECAMATAN BOJONEGARA 8708194139
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO. 11
FORMUL

Asal Instansi : DINKES KAB. SERANG

Tanggal Pengiriman Sampel : 03/12/2020
Jam Pengiriman Sampel :

Kode
Kode Sampel Sampel
NAMA

TTL
No Pengirim Penerima Tanggal Swab Swab Ke-
LENGKAP
(Kab/Kota) (Labkesd
a)

1 KAB. SERANG 12/3/2020 1 MUHAMMAD IDHAM 1/21/1998

2 KAB. SERANG 12/3/2020 2 LINDA MARLINDA 2/14/1984

3 RITA SUITASARI 7/1/1976

4 TATU MULYATI 8/20/1977
 FORMULIR PENGIRIMAN SAMPEL COVID-19

Spesimen
STATUS
NOMOR INDUK
JK Instansi Asal Sampel
KEPENDUDUKAN (NIK)

P 3672022101980003 PKM BOJONEGARA NASOFARING

P 3604075402840004 PKM BOJONEGARA NASOFARING

P 3672084107760011 PKM BOJONEGARA NASOFARING

P 3672066008770005 PKM BOJONEGARA NASOFARING
 ALAMAT Telp/ Hp

KP NYAMUK RT/RW 014/006

DESA MARGAGRI KECAMATAN 088213082933
BOJONEGARA
KP PASAR RT/RW 001/003 DESA
BOJOEGARA KECAMATAN 087808194139
BOJONEGARA
PERUM BROWNSTONE A3-25-05 KOTASARI GEROGOL
NG TEGAL WANGI 003/002 RAWA ARUM KECMATAN GROGOL
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO. 11
FORMULIR PENGIRIMAN SAMPEL COVID-19

Asal Instansi : DINKES KAB. SERANG

Tanggal Pengiriman Sampel : 07/12/2020
Jam Pengiriman Sampel :

Kode

STATUS
Kode Sampel
Sampel Tanggal NOMOR INDUK

TTL
No Pengirim Swab Ke- NAMA LENGKAP JK
Penerima Swab KEPENDUDUKAN (NIK)
(Kab/Kota)
(Labkesda)

1 KAB. SERANG 12/7/2020 SARIF YANDI 7/9/1992 L 3604070907920001

KAB. SERANG 12/7/2020 12/14/1972 L 360407041270002

2 FATUROHMAN

KAB. SERANG 12/7/2020 MOZA AZALIA AZANA 11/20/2020 P 3604070907920001

3

KAB. SERANG 12/7/2020 FAUZUL IHSAN 4/18/2004 L 3604071804040002

4

KAB. SERANG 12/7/2020 WAWAN KURNIAWAN 5/7/1997 L 3604070805970001

5

KAB. SERANG 12/7/2020 RENI MELANI 11/10/1995 P 3604075011950004

6

KAB. SERANG 12/7/2020 JUMA ATULADDAWIYAH 5/5/1977 P 3604074505770005

7

8 KAB. SERANG 12/7/2020 SULYATI 6/29/1976 P 3604076906760001

9 KAB. SERANG 12/7/2020 HIFDI 1/21/1999 L 36040721011990001

L COVID-19

Spesimen

Instansi Asal
ALAMAT Telp/ Hp
Sampel

KP PANGSORAN RT/RW 001/007

PKM BOJONEGARA NASOFARING DESA BOJONEGARA KECAMATAN 08787571135
BOJONEGARA
KP CIAKAR RT/RW 012/004 DESA
PKM BOJONEGARA NASOFARING LAMBANGSARI KECAMATAN 87875711550
BOJONEGARA
KP CIAKAR RT/RW 012/004 DESA
PKM BOJONEGARA NASOFARING LAMBANGSARI KECAMATAN 87875711550
BOJONEGARA
KP CIAKAR RT/RW 012/004 DESA
PKM BOJONEGARA NASOFARING LAMBANGSARI KECAMATAN 87875711550
BOJONEGARA
KP CIAKAR RT/RW 012/004 DESA
PKM BOJONEGARA NASOFARING LAMBANGSARI KECAMATAN 87875711550
BOJONEGARA
KP CIAKAR RT/RW 012/004 DESA
PKM BOJONEGARA NASOFARING LAMBANGSARI KECAMATAN 87875711550
BOJONEGARA
KP CIAKAR RT/RW 012/004 DESA
PKM BOJONEGARA NASOFARING LAMBANGSARI KECAMATAN 87875711550
BOJONEGARA
KP LUMALANG RT/RW 001/002 DESA
PKM BOJONEGARA NASOFARING BOJONEGARA KECAMATAN 87875711550
BOJONEGARA
KP KARANG DALAN RT/RW 012/005
PKM BOJONEGARA NASOFARING DESA KARANG DALAN KECAMATAN
BOJONEGARA
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO. 11
FORMULIR PENGIRIMAN SAMPEL COVID-19

Asal Instansi : DINKES KAB. SERANG

Tanggal Pengiriman Sampel : 10/12/2020
Jam Pengiriman Sampel :

STATUS
Kode Sampel Kode Sampel NOMOR INDUK

TTL
No Pengirim Penerima Tanggal Swab Swab Ke- NAMA LENGKAP JK KEPENDUDUKAN
(Kab/Kota) (Labkesda) (NIK)

1 KAB. SERANG 12/10/2020 NURAINI 3/25/2008 P 3604076863080001

2 KAB. SERANG 12/10/2020 TATI KARLINA 10/10/2001 P 3604075910010002

3 KAB. SERANG 12/10/2020 RUBIHA 11/3/1973 P 3604074311730002

4 KAB. SERANG 12/10/2020 SABIT 6/28/1963 L 3604072808870001

5 KAB. SERANG 12/10/2020 360407430690003

MUAWIYAH 6/3/1990 P
MPEL COVID-19

Spesimen

Instansi Asal
ALAMAT Telp/ Hp
Sampel

PKM BOJONEGARA NASOFARING Kp.Kubang laban rt/rw 006/003 ds.lambang sari 087875711550

PKM BOJONEGARA NASOFARING Kp.Kubang laban rt/rw 006/003 ds.lambang sari 087875711550

PKM BOJONEGARA NASOFARING Kp.Kubang laban rt/rw 006/003 ds.lambang sari 087875711550
PKM BOJONEGARA NASOFARING Kp.Kubang laban rt/rw 006/003 ds.lambang sari 087875711550
Kp.Karang dalan rt/rw 012/006 dr.karang kepuh
PKM BOJONEGARA NASOFARING 087875711550
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO. 11

Asal Instansi : DINKES KAB. SERANG

Tanggal Pengiriman Sampel : 10/12/2020
Jam Pengiriman Sampel :

Kode Sampel Kode Sampel

No Pengirim Penerima Tanggal Swab Swab Ke- NAMA LENGKAP
(Kab/Kota) (Labkesda)

1 KAB. SERANG 12/14/2020 ELIYATI, AMD KEB

WAWAN KUSWANDI
2 KAB. SERANG 12/14/2020 MM PD

3 KAB. SERANG 12/14/2020

AGNISTY LAILI JANNAH
 FORMULIR PENGIRIMAN SAMPEL COVID-19

STATUS
NOMOR INDUK
TTL

JK
KEPENDUDUKAN (NIK)

2/22/1975 P 3672086202750001

6/13/1967 L 3672081306670002

6/1/2008 P 3672084406080001
COVID-19

Spesimen
Instansi Asal Sampel ALAMAT

JL KH SIBROMASALI NO.23
PKM BOJONEGARA NASOFARING RT/RW 005/001 DESA CITANGKIL
KECAMATAN CITANGKIL

JL KH SIBROMASALI NO.23
PKM BOJONEGARA NASOFARING RT/RW 005/001 DESA CITANGKIL
KECAMATAN CITANGKIL
JL KH SIBROMASALI NO.23
PKM BOJONEGARA NASOFARING RT/RW 005/001 DESA CITANGKIL
KECAMATAN CITANGKIL
 Telp/ Hp

081314677705

081314677705

087875711550
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO. 11
F

Asal Instansi : DINKES KAB. SERANG

Tanggal Pengiriman Sampel : 16/12/2020
Jam Pengiriman Sampel :

Kode
Kode Sampel Sampel
No Pengirim Penerima Tanggal Swab Swab Ke- NAMA LENGKAP
(Kab/Kota) (Labkesd
a)

1 KAB. SERANG 12/16/2020 CARTONO

2 KAB. SERANG 12/16/2020 HERLINA

 FORMULIR PENGIRIMAN SAMPEL COVID-19

STATUS
NOMOR INDUK Instansi Asal
TTL

JK
KEPENDUDUKAN (NIK) Sampel

2/7/1988 L 3672060702880001 PKM BOJONEGARA

8/10/1993 L 3604075508940001 PKM BOJONEGARA

 Spesimen

ALAMAT Telp/ Hp

LINK MAKAM MAJA RT/RW

NASOFARING 003/005 DESA RAWA ARUM 081314677705
KECAMATAN GEROROL

LINK MAKAM MAJA RT/RW

NASOFARING 003/005 DESA RAWA ARUM 081314677705
KECAMATAN GEROROL
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO. 11
FORMU

Asal Instansi : DINKES KAB. SERANG

Tanggal Pengiriman Sampel : 17/12/2020
Jam Pengiriman Sampel :

Kode
Kode Sampel Sampel
No Pengirim Penerima Tanggal Swab Swab Ke- NAMA LENGKAP
(Kab/Kota) (Labkesd
a)

1 KAB. SERANG 12/17/2020 SYAEFULLAH

2 KAB. SERANG 12/17/2020 GRENI HASNA PASHA

3 KAB. SERANG 12/17/2020 ABDUL GOFUR

4 KAB. SERANG 12/17/2020 MAKEYYAH ZAEDAN

5 KAB. SERANG 12/17/2020 RAIHAN FIRDAUS AZHAR

6 KAB. SERANG 12/17/2020 SAYYIDINA MAHIRA MUTHMAINN

7 KAB. SERANG 12/17/2020 SALIM

8 KAB. SERANG 12/17/2020 TAMIMAH

 FORMULIR PENGIRIMAN SAMPEL COVID-19

STATUS
NOMOR INDUK
TTL

JK Instansi Asal Sampel

KEPENDUDUKAN (NIK)

12/10/1979 L 3604071012790003 PKM BOJONEGARA

1/21/1983 P 3604076101830001 PKM BOJONEGARA

7/23/1995 L 3604072307650001 PKM BOJONEGARA

3/15/1995 P 3604075603850006 PKM BOJONEGARA

6/11/2014 L 3604071106140001 PKM BOJONEGARA

1/17/2017 L 3604075701170002 PKM BOJONEGARA

7/21/1964 L 3604072107540002 PKM BOJONEGARA

5/11/1957 P 3604075105670001 PKM BOJONEGARA

 Spesimen

ALAMAT Telp/ Hp

KP NYAMUK RT/RW
NASOFARING 012/006 DESA MARGAGIRI 081314677705
KECAMATAN BOJONEGARA

KP NYAMUK RT/RW
NASOFARING 012/006 DESA MARGAGIRI 081314677705
KECAMATAN BOJONEGARA

KP NYAMUK RT/RW
NASOFARING 012/006 DESA MARGAGIRI
KECAMATAN BOJONEGARA

KP NYAMUK RT/RW
NASOFARING 012/006 DESA MARGAGIRI
KECAMATAN BOJONEGARA

KP NYAMUK RT/RW
NASOFARING 012/006 DESA MARGAGIRI
KECAMATAN BOJONEGARA

KP NYAMUK RT/RW
NASOFARING 012/006 DESA MARGAGIRI
KECAMATAN BOJONEGARA

KP NYAMUK RT/RW
NASOFARING 012/005 DESA MARGAGIRI
KECAMATAN BOJONEGARA

KP NYAMUK RT/RW
NASOFARING 012/005 DESA MARGAGIRI
KECAMATAN BOJONEGARA
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO. 11
FORMULIR PENGIRIMAN SAMPEL COVID-19

Asal Instansi : DINKES KAB. SERANG

Tanggal Pengiriman Sampel : 21/12/2020
Jam Pengiriman Sampel :

Kode

Spesimen
STATUS
Kode Sampel Sampel NOMOR INDUK
Tanggal

TTL
No Pengirim Penerima Swab Ke- NAMA LENGKAP JK KEPENDUDUKAN Instansi Asal Sampel
Swab
(Kab/Kota) (Labkesd (NIK)
a)

1 KAB. SERANG 12/21/2020 LILIS DAMAYANTI 1/12/2001 P 3604075201010001 PKM BOJONEGARA NASOFARING

2 KAB. SERANG 12/21/2020 MURNIAWATI 7/13/2000 P 3604075307000001 PKM BOJONEGARA NASOFARING

3 KAB. SERANG 12/21/2020 MAGFIROTUL AINI FASA 3/16/2013 P 3604076603130001 PKM BOJONEGARA NASOFARING

4 KAB. SERANG 12/21/2020 NURUL FADILA 6/3/2001 P 3604074309010001 PKM BOJONEGARA NASOFARING

5 KAB. SERANG 12/21/2020 MAULANA YUSUF 7/8/1997 L 3604070907970002 PKM BOJONEGARA NASOFARING

6 KAB. SERANG 12/21/2020 SAMSIAH 11/15/1974 P 3604076511740001 PKM BOJONEGARA NASOFARING

7 KAB. SERANG 12/21/2020 FAHROJI 7/2/1969 L 3604070207690002 PKM BOJONEGARA NASOFARING

8 KAB. SERANG 12/21/2020 UMI KULSUM 12/21/2001 P 3604076112010001 PKM BOJONEGARA NASOFARING

9 KAB. SERANG 12/21/2020 SHASHA RAINA AKILA 3/7/2020 P 357810470320003 PKM BOJONEGARA NASOFARING

10 KAB. SERANG 12/21/2020 ATHEA ALMAIRA AKILA 3/7/2020 P 3578104703200004 PKM BOJONEGARA NASOFARING

11 KAB. SERANG 12/21/2020 LAYLA AYU RAMADHANI 2/13/1993 P 3578105302930003 PKM BOJONEGARA NASOFARING

12 KAB. SERANG 12/21/2020 KIKI SATRIA PUTRA 3/13/1993 L 3578131303930003 PKM BOJONEGARA NASOFARING

13 KAB. SERANG 12/21/2020 RIRIS RAHMANINGTIYAS 1/29/1992 P 331506901920004 PKM BOJONEGARA NASOFARING

14 KAB. SERANG 12/21/2020 LOVINSKA RAHMANIA 2/1/2017 P 331504102170003 PKM BOJONEGARA NASOFARING
 ALAMAT Telp/ Hp

KP.PENGRANGO DUKUH
RT/RW 004/002 DS 087875711550
PENGARENGANKEC
BOJONEGARA

KP.TELUK BAKO RT/RW

005/002 DS 087875711550
MANGKUNEGARA KEC
BOJONEGARA

KP KERNADEN RT/RW
003/002 DS UKIRSARI KEC 087875711550
BOJONEGARA

KP KERNADEN RT/RW
003/002 DS UKIRSARI KEC 087875711550
BOJONEGARA

KP KERNADEN RT/RW
003/002 DS UKIRSARI KEC 087875711550
BOJONEGARA

KP KERNADEN RT/RW
003/002 DS UKIRSARI KEC 087875711550
BOJONEGARA

KP KERNADEN RT/RW
003/002 DS UKIRSARI KEC 087875711550
BOJONEGARA

KP CIRANGGON RT/RW
001/004 DSBOJONEGARA 087875711550
KEC BOJONEGARA

POTROAGUNG 2/37 RT 2
RW 3 KELURAHAN
RANGKAH KECAMATAN 87875711550
TAMBAKSARI KOTA
SURABAYA JAWA TIMUR
POTROAGUNG 2/37 RT 2
RW 3 KELURAHAN
RANGKAH KECAMATAN 87875711550
TAMBAKSARI KOTA
SURABAYA JAWA TIMUR
POTROAGUNG 2/37 RT 2
RW 3 KELURAHAN
RANGKAH KECAMATAN 87875711550
TAMBAKSARI KOTA
SURABAYA JAWA TIMUR
POTROAGUNG 2/37 RT 2
RW 3 KELURAHAN
RANGKAH KECAMATAN 87875711550
TAMBAKSARI KOTA
SURABAYA JAWA TIMUR
PERUMAHAN GRAND
PESONA 87875711550
PERUMAHAN GRAND 87875711550
PESONA
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO. 11
FORMUL

Asal Instansi : DINKES KAB. SERANG

Tanggal Pengiriman Sampel : 23/12/2020
Jam Pengiriman Sampel :

Kode Sampel Kode Sampel

No Pengirim Penerima Tanggal Swab Swab Ke- NAMA LENGKAP
(Kab/Kota) (Labkesda)

1 KAB. SERANG 12/23/2020 SUFROTUL UYUN

2 KAB. SERANG 12/23/2020 FATHIR AHMAD AZZAMI

3 KAB. SERANG 12/23/2020 FADHLAN FAROBI

4 KAB. SERANG 12/23/2020 MUHAMMAD AKROM

5 KAB. SERANG 12/23/2020 MUHAMMAD SYAHRIL

6 KAB. SERANG 12/23/2020 DENI ASTRIAWATI

7 KAB. SERANG 12/23/2020 JESSICA AULIA SHERIL

8 KAB. SERANG 12/23/2020 NOVRYAN DHERIL PULUNGAN

9 KAB. SERANG 12/23/2020 ALESHA AULIA DHERIEL PULUNGAN

 FORMULIR PENGIRIMAN SAMPEL COVID-19

STATUS
NOMOR INDUK
TTL

JK Instansi Asal Sampel

KEPENDUDUKAN (NIK)

5/4/1989 P 3672074405890004 PKM BOJONEGARA

2/20/2013 P 3672072002130001 PKM BOJONEGARA

4/12/2016 L 3604071204160001 PKM BOJONEGARA

3/18/2020 L 3604071803200001 PKM BOJONEGARA

12/6/1977 L 3672050612770002 PKM BOJONEGARA

12/12/1991 P 367205512910009 PKM BOJONEGARA

1/15/2005 P 3672055801050003 PKM BOJONEGARA

11/30/2011 L 3672053011110003 PKM BOJONEGARA

9/6/2018 P 3672054609180001 PKM BOJONEGARA

 Spesimen

ALAMAT Telp/ Hp

KP SEMPU RT/RW 002/001

NASOFARING DESA MANGKUNEGARA 087875711550
KECAMATAN BOJONEGARA
KP SEMPU RT/RW 002/001
NASOFARING DESA MANGKUNEGARA 087875711550
KECAMATAN BOJONEGARA
KP SEMPU RT/RW 002/001
NASOFARING DESA MANGKUNEGARA 087875711550
KECAMATAN BOJONEGARA
KP SEMPU RT/RW 002/001
NASOFARING DESA MANGKUNEGARA 087875711550
KECAMATAN BOJONEGARA
LINK TELU RT/RW 002/004
NASOFARING DESA JOMBANG WETAN 087875711550
KECAMATAN JOMBANG KOTA
CILEGON

LINK TELU RT/RW 002/004

DESA JOMBANG WETAN
NASOFARING KECAMATAN JOMBANG KOTA 087875711550
CILEGON

LINK TELU RT/RW 002/004

DESA JOMBANG WETAN
NASOFARING KECAMATAN JOMBANG KOTA 087875711550
CILEGON

LINK TELU RT/RW 002/004

NASOFARING DESA JOMBANG WETAN 087875711550
KECAMATAN JOMBANG KOTA
CILEGON

LINK TELU RT/RW 002/004

NASOFARING DESA JOMBANG WETAN 087875711550
KECAMATAN JOMBANG KOTA
CILEGON
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO. 11
FORMULIR PENGIRIMAN SAMPEL COVID-19

Asal Instansi : DINKES KAB. SERANG

Tanggal Pengiriman Sampel 28-Dec-20
Jam Pengiriman Sampel :

Kode

STATUS
Kode Sampel Sampel NOMOR INDUK

TTL
No Pengirim Penerima Tanggal Swab Swab Ke- NAMA LENGKAP JK KEPENDUDUKAN
(Kab/Kota) (Labkesd (NIK)
a)

1 KAB. SERANG 12/28/2020 JUMALASARI 5/15/1998 P 3604075505980001

2 KAB. SERANG 12/28/2020 BERLIANA AYU RIZKIYAH 5/10/1999 P 366408500599001

VID-19

Spesimen

Instansi Asal
ALAMAT Telp/ Hp
Sampel

KP.BAKETOR RT/RW
PKM BOJONEGARA NASOFARING 006/003 DS MARGAGIRI 087875711550
KEC BOJONEGARA
KP.RAGAS GRENYANG
PKM BOJONEGARA NASOFARING RT/RW 014/007 DS 087875711550
ARGAWANA KEC PULO
AMPEL
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO. 11
FORMULIR PENGIRIMAN SAMPEL COVID-19

Asal Instansi : DINKES KAB. SERANG

Tanggal Pengiriman Sampel 29-Dec-20
Jam Pengiriman Sampel :

Kode

Spesimen
STATUS
Kode Sampel Sampel NOMOR INDUK
Tanggal Instansi Asal

TTL
No Pengirim Penerima Swab Ke- NAMA LENGKAP JK KEPENDUDUKAN ALAMAT Telp/ Hp
Swab Sampel
(Kab/Kota) (Labkesd (NIK)
a)

KP MAJA PASAR RT/RW

1 KAB. SERANG 12/29/2020 PONI SUPARTINI.SSI.APT 9/1/1985 P 3604254109850001 PKM BOJONEGARA NASOFARING 001/002 DESA MAJA 0878162774578
KECAMATAN MAAJA
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO. 11
FORMULIR P

Asal Instansi : DINKES KAB. SERANG

Tanggal Pengiriman Sampel 6-Jan-21
Jam Pengiriman Sampel :

Kode
Kode Sampel Sampel

TTL
No Pengirim Penerima Tanggal Swab Swab Ke- NAMA LENGKAP
(Kab/Kota) (Labkesd
a)

1 KAB. SERANG 1/6/2020 FAISAL ANWAR 6/6/1991

KAB. SERANG 1/6/2020 3/13/1990

2 SRI RAHMAWATI
KAB. SERANG 1/6/2020 5/3/2019
3 SAKHI AL KAHFI
KAB. SERANG 1/6/2020 7/14/2020
4 SEGAF AL KAHFI
KAB. SERANG 1/6/2020 9/13/1986
5 ALI SUMARNA
KAB. SERANG 1/6/2020 12/4/1957
6 HARIRI
KAB. SERANG 1/6/2020 4/5/1988
7 ADE SUHERMAN
KAB. SERANG 1/6/2020 9/9/1996
8 TUTI HARDIANTI
KAB. SERANG 1/6/2020 6/26/2000
9 MAULANA HASANUDIN

KAB. SERANG 1/6/2020 6/25/1962

10 MADUN RUMAHORBO

KAB. SERANG 1/6/2020 11/11/1967

11 MELFIANA PASARIBU

KAB. SERANG 1/6/2020 11/10/1992

12 LAMBOK CHRISTIAN

KAB. SERANG 1/6/2020 6/1/1995

13 JUAN HENDRICK

KAB. SERANG 1/6/2020 3/20/1999

14 MELANI SRI ULINA
KAB. SERANG 1/6/2020 6/17/1958
15 HJ SUNAIYAH BT BAHRI
KAB. SERANG 1/6/2020 9/11/1997
16 JUWITA SARI
FORMULIR PENGIRIMAN SAMPEL COVID-19

Spesimen
NOMOR INDUK STATUS
Instansi Asal
JK KEPENDUDUKAN
Sampel
(NIK)

L 3604070606910001 PKM BOJONEGARA NASOFARING

3604075303900002 PKM BOJONEGARA NASOFARING

3604070305190001 PKM BOJONEGARA NASOFARING

3604071407200001 PKM BOJONEGARA NASOFARING

3604071309860002 PKM BOJONEGARA NASOFARING

3604070412570001 PKM BOJONEGARA NASOFARING

3604070504880001 PKM BOJONEGARA NASOFARING

3604074909960002 PKM BOJONEGARA NASOFARING

3604072606000001 PKM BOJONEGARA NASOFARING

3604072606620002 PKM BOJONEGARA NASOFARING

3604076111670001 PKM BOJONEGARA NASOFARING

3604071511920001 PKM BOJONEGARA NASOFARING

3804070106960003 PKM BOJONEGARA NASOFARING

3804076003990001 PKM BOJONEGARA NASOFARING

3604075706580002 PKM BOJONEGARA NASOFARING

3604075109970002 PKM BOJONEGARA NASOFARING

 ALAMAT Telp/ Hp

KP BAKETOR RT/RW 006/003

085216724553
DESA MARGAGIRI

KP BAKETOR RT/RW 006/003 085216724553

DESA MARGAGIRI
KP BAKETOR RT/RW 006/003 085216724553
DESA MARGAGIRI
KP BAKETOR RT/RW 006/003
DESA MARGAGIRI 085216724553

KP BAKETOR RT/RW 006/003

DESA MARGAGIRI 085216724553

KP BAKETOR RT/RW 006/003 085216724553

DESA MARGAGIRI
KP BAKETOR RT/RW 006/003
DESA MARGAGIRI 085216724553

KP BAKETOR RT/RW 006/003 085216724553

DESA MARGAGIRI
KP BAKETOR RT/RW 006/003
DESA MARGAGIRI 085216724553

PERUM PESONA CILEGON

RT/RW 002/004 DESA 085216724553
KERTASANA
PERUM PESONA CILEGON
RT/RW 002/004 DESA 085216724553
KERTASANA
PERUM PESONA CILEGON
RT/RW 002/004 DESA 085216724553
KERTASANA
PERUM PESONA CILEGON
RT/RW 002/004 DESA 085216724553
KERTASANA
PERUM PESONA CILEGON
RT/RW 002/004 DESA 085216724553
KERTASANA
KP NYAMUK RT/RW 012/006
DESA MARGAGIRI 085216724553

KP NYAMUK RT/RW 012/006

DESA MARGAGRIRI
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
JL. KI MAS JONG NO. 11
FORMULIR PENGIRIMAN SAMPEL COVID-19

Asal Instansi : DINKES KAB. SERANG

Tanggal Pengiriman Sampel 14-Jan-21
Jam Pengiriman Sampel :

STATUS
Kode Sampel Kode Sampel NOMOR INDUK

TTL
No Pengirim Penerima Tanggal Swab Swab Ke- NAMA LENGKAP JK KEPENDUDUKAN
(Kab/Kota) (Labkesda) (NIK)

KAB. SERANG 1/14/2021 7/10/2021 L 3604071007200002 BELUM KAWIN

1 TUBAGUS ZETRAN ERDOGAN AKBAR

KAB. SERANG 1/14/2021 P 3604071407200001 BELUM KAWIN

2 ANNISA TRISTIANA 7/9/1996

KAB. SERANG 1/14/2021 P 367102520690002 BELUM KAWIN

3 RADEN PARTINAH 6/12/1996

KAB. SERANG 1/14/2021 P 3578214111960002 BELUM KAWIN

4 NOVIA LAUREN SIETO 11/1/1996

KAB. SERANG 1/14/2021 L 3604072809720001 KAWIN

5 TUBAGUS MUCHLAS 9/28/1972

KAB. SERANG 1/14/2021 L 3604070312020001 BELUM KAWIN

6 TUBAGUS THORIQ AKBAR 12/3/2002

KAB. SERANG 1/14/2021 L 3604071802100001 BELUM KAWIN

7 TUBAGUS GATHAN ISLAMI AKBAR 2/18/2010

KAB. SERANG 1/14/2021 L 3672051105960002 BELUM KAWIN

8 MUHAMMAD ADHAM RIZKIANSYAH 5/11/1996

KAB. SERANG 1/14/2021 L 3672051009010004 BELUM KAWIN

9 CHRISNA ABDI PRATAMA 9/10/2001

KAB. SERANG 1/14/2021 L 3672051705050005 BELUM KAWIN

10 VICKY ANDRIYAN 5/17/2005

KAB. SERANG 1/14/2021 P 3672056605110002 BELUM KAWIN

11 VICKHA AULIA RAHMA 5/26/2011
NELI
KAB. SERANG 1/14/2021 3/14/1983 P 3601265403830002 KAWIN
12
AHMAD BAIHAQI
KAB. SERANG 1/14/2021 7/14/1986 L 3604131407860001 KAWIN
13
KYARA ZALIKA AHMAD
KAB. SERANG 1/14/2021 6/4/2014 P 3604130406140001 BELUM KAWIN
14
 Spesimen
Instansi Asal
ALAMAT Telp/ Hp
Sampel

KP KERNADEN RT/RW 002/002

PKM BOJONEGARA NASOFARING DESA UKIRSARI KECAMATAN 085216724553
BOJONEGARA

PKM BOJONEGARA NASOFARING KP GEDONG DESA BOJONEGARA 085216724553

KECAMATAN BOJONEGARA

KP GEDONG DESA BOJONEGARA

PKM BOJONEGARA NASOFARING KECAMATAN BOJONEGARA 085216724553

KP GEDONG DESA BOJONEGARA

PKM BOJONEGARA NASOFARING KECAMATAN BOJONEGARA 085216724553

KP KERNADEN RT/RW 002/002

PKM BOJONEGARA NASOFARING DESA UKIRSARI KECAMATAN 087875711550
BOJONEGARA
KP KERNADEN RT/RW 002/002
PKM BOJONEGARA NASOFARING DESA UKIRSARI KECAMATAN 085216724553
BOJONEGARA
KP KERNADEN RT/RW 002/002
PKM BOJONEGARA NASOFARING DESA UKIRSARI KECAMATAN 085216724553
BOJONEGARA
LINK KEDUNG RT/RW 002/004
PKM BOJONEGARA NASOFARING KELURAHANGEDONG DALEM 087875711550
KECAMATAN JOMBANG
LINK KEDUNG RT/RW 002/004
PKM BOJONEGARA NASOFARING KELURAHANGEDONG DALEM 087875711550
KECAMATAN JOMBANG
LINK KEDUNG RT/RW 002/004
PKM BOJONEGARA NASOFARING KELURAHANGEDONG DALEM 087875711550
KECAMATAN JOMBANG
LINK KEDUNG RT/RW 002/004
PKM BOJONEGARA NASOFARING KELURAHANGEDONG DALEM 087875711550
KECAMATAN JOMBANG
KP.GONGGONG RT/RW 005/006
PKM BOJONEGARA NASOFARING DS.CIPICING KEC.CIKEDAL 087875711550

KP.TIPAR INDAH RT/RW

PKM BOJONEGARA NASOFARING 006/003 DS.TIRTAYASA KEC 087875711550
TIRTAYASA
KP.TIPAR INDAH RT/RW
PKM BOJONEGARA NASOFARING 006/003 DS.TIRTAYASA KEC 087875711550
TIRTAYASA