PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

KECAMATAN SUMOWONO
DESA KEBONAGUNG
Sekretariat : Jl. Agung Sumarlan No. 17 Kode Pos 50123
Email : pemdeskebonagung2@gmail.com

BERITA ACARA
PEMBERSIHAN DATA PESERTA BPJS PBI APBD TAHUN 2022
Nomor : 441.94/1/VII/2022

Pada hari Senin tanggal empat Bulan Juli Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua
bertempat di Balai Desa Kebonagung Kecamatan Sumowono, telah melakukan
koordinasi pembersihan data peserta BPJS PBI APBD Tahun 2022 dengan hasil
sebagai berikut:
1. Dari hasil verifikasi dan validasi ke lapangan :
a. Jumlah jiwa yang ditemukan meninggal sebanyak 24 jiwa
b. Jumlah jiwa yang ditemukan pindah kota sebanyak 6 jiwa
c. Jumlah jiwa yang ditemukan belum ber e-ktp sebanyak 9 jiwa
d. Jumlah jiwa yang ditemukan bayi baru lahir sebanyak 0 jiwa
Total 62 jiwa
Data terlampir

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sumowono Kepala Desa Kebonagung

Dr. Satria Indra Kusuma ANAK ANUNG SAMBARA

Pembina
NIP. 19830405 201001 1 026
Lampiran

SURAT
KETERANG
NO NIK NAMA ALAMAT/DUSUN KETERA
AN
NGAN
1. 3322094108600001 TURMI GAMBANG WALUH DUSUN GAMBANG Meninggal -
WALUH RW.05 RT .001 KEBONAGUNG,
SUMOWONO, KAB. SEMARANG
2. 3322091509260001 SUYARTO DUSUN KEBONAGUNG DUSUN Meninggal -
KEBONAGUNG RW.01 RT .004
KEBONAGUNG, SUMOWONO, KAB.
SEMARANG
3. 3322090505700005 REBO DUSUN KEBONAGUNG DUSUN Meninggal -
MUHAMAD KEBONAGUNG RW.01 RT .003
SHOLEH KEBONAGUNG, SUMOWONO, KAB.
SEMARANG
4. 3322091006360002 RAJI ALS MOJO DUSUN KEBONAGUNG DUSUN Meninggal -
KEBONAGUNG RW.01 RT .003
KEBONAGUNG, SUMOWONO, KAB.
SEMARANG
5. 3322094204360001 IRANG ALS DUSUN KEBONAGUNG DUSUN Meninggal -
SANIRAH KEBONAGUNG RW.01 RT .003
KEBONAGUNG, SUMOWONO, KAB.
SEMARANG
6. 3322094410370002 SIJAH DUSUN KEBONAGUNG DUSUN Meninggal -
KEBONAGUNG RW.01 RT .003
KEBONAGUNG, SUMOWONO, KAB.
SEMARANG
7. 3322093012300003 PRAYITNO DUSUN JAGOAN DUSUN JAGOAN RW.04 RT Meninggal -
.004 KEBONAGUNG, SUMOWONO, KAB.
SEMARANG
8. 3322096010350001 LASMI DUSUN JAGOAN DUSUN JAGOAN RW.04 RT Meninggal -
.004 KEBONAGUNG, SUMOWONO, KAB.
SEMARANG
9. 3322095902550001 MARIJAH DSN. KEBONAGUNG 2/1 KEBONAGUNG, Meninggal -
SUMOWONO, KAB. SEMARANG
10. 3322094512400001 NGASIYAH DUSUN CATAK DUSUN CATAK RW.02 Meninggal -
RT .002 2/2 KEBONAGUNG, SUMOWONO,
KAB. SEMARANG
11. 3322095106490001 PONIYEM DSN. CATAK 3/2 KEBONAGUNG, Meninggal -
SUMOWONO, KAB. SEMARANG
12. 3322094101450002 DAYEM DSN. CATAK 2/1 KEBONAGUNG, Meninggal -
SUMOWONO, KAB. SEMARANG
13. 3322095101400002 PONIYEM DUSUN CATAK DUSUN CATAK RW 02 RT Meninggal -
003 KEBONAGUNG, SUMOWONO, KAB.
SEMARANG
14. 3322090204510001 WARTO UTOMO KEBONAGUNG 3/1 KEBONAGUNG, Meninggal -
SUMOWONO, KAB. SEMARANG
15. 3322095405790002 HARTI GAMBANGWALUH 2/5 KEBONAGUNG, Meninggal -
SUMOWONO, KAB. SEMARANG
16. 3322094704060001 NADIYA CATAK 4/2 KEBONAGUNG, SUMOWONO, Meninggal -
MONAWAROH KAB. SEMARANG
17. 3322092908080597 SUGENG CATAK 3/2 KEBONAGUNG, SUMOWONO, Meninggal -
KAB. SEMARANG
18. 3322094409300002 GINI RT 003 RW 01 DUSUN KEBONAGUNG Meninggal -
KEBONAGUNG, SUMOWONO, KAB.
SEMARANG
19. 3322093112340017 AMAT DASUKI RT 002 RW 04 DUSUN JAGOAN Meninggal -
KEBONAGUNG, SUMOWONO, KAB.
 SEMARANG
20. 3322091101340001 PANUT DSN. CATAK 3/2 KEBONAGUNG, Meninggal -
SUMOWONO, KAB. SEMARANG
21. 3322094505430002 NGATMI DSN. CATAK 3/2 KEBONAGUNG, Meninggal -
SUMOWONO, KAB. SEMARANG
22. 3322094309480002 RUMINAH DSN. NGASINAN 1/3 KEBONAGUNG, Meninggal -
SUMOWONO, KAB. SEMARANG
23. 3322091511550001 PARMAN ALIAS DSN. CATAK 4/2 KEBONAGUNG, Meninggal -
PARWITO SUMOWONO, KAB. SEMARANG
24. 3322096002380001 REMBEN DUSUN NGASINAN DUSUN NGASINAN Pindah -
RW.03 RT .001 KEBONAGUNG,
SUMOWONO, KAB. SEMARANG
25. 3322097112740015 SUDARMI DUSUN KEBONAGUNG DUSUN Pindah -
KEBONAGUNG RW.01 RT .001
KEBONAGUNG, SUMOWONO, KAB.
SEMARANG
26. 3322091504010001 AHMAT ALI DUSUN KEBONAGUNG DUSUN Pindah -
SODIKIN KEBONAGUNG RW.01 RT .001
KEBONAGUNG, SUMOWONO, KAB.
SEMARANG
27. 3322093008780001 TRIYANTO DUSUN CATAK DUSUN CATAK RW 02 RT Pindah -
001 KEBONAGUNG, SUMOWONO, KAB.
SEMARANG
28. 3322092908080416 INAYAH NGASINAN 2/3 KEBONAGUNG, Pindah -
SUMOWONO, KAB. SEMARANG
29. 3322097112200005 PONI DSN. CATAK 3/2 KEBONAGUNG, Pindah -
SUMOWONO, KAB. SEMARANG
30. 3322096810820001 SUPRIYATI DUSUN KEBONAGUNG DUSUN Update NIK -
KEBONAGUNG RW.01 RT .004
KEBONAGUNG, SUMOWONO, KAB.
SEMARANG
31. 3322095002740001 PARSIH DUSUN KEBONAGUNG DUSUN Update NIK -
HIDAYAH KEBONAGUNG RW.01 RT .003
KEBONAGUNG, SUMOWONO, KAB.
SEMARANG
32. 3301231805720001 SUNGGORO DUSUN KEBONAGUNG DUSUN Update NIK -
KEBONAGUNG RW.01 RT .004
KEBONAGUNG, SUMOWONO, KAB.
SEMARANG
33. 3322095110030002 AINUR OKTAVIA DUSUN KEBONAGUNG DUSUN Update NIK -
KEBONAGUNG RW.01 RT .002
KEBONAGUNG, SUMOWONO, KAB.
SEMARANG
34. 3322092503990002 EDO DUSUN KEBONAGUNG DUSUN Update NIK -
KRISTYONANDA KEBONAGUNG RW 01 RT 003
KEBONAGUNG, SUMOWONO, KAB.
SEMARANG
35. 3403084506540001 MURNI KEBONAGUNG 3/1 KEBONAGUNG, Update NIK -
SUMOWONO, KAB. SEMARANG
36. 3322097112440023 TJROBO RT 002 RW 04 DUSUN JAGOAN Update NIK -
KEBONAGUNG, SUMOWONO, KAB.
SEMARANG
37. 3322095202750002 RUSMIYATI DSN. CATAK 1/2 KEBONAGUNG, Update NIK -
SUMOWONO, KAB. SEMARANG
38. 3322090502840002 WALUYO DSN. KEBONAGUNG 3/1 KEBONAGUNG, Update NIK -
SUMOWONO, KAB. SEMARANG
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Sumowono Kepala Desa Kebonagung

Dr.Satria Indra Kusuma ANAK ANUNG SAMBARA

Pembina
NIP. 19830405 201001 1 026