PEMERINTAHAN KABUPATEN SIKKA

DESA SAMPARONG
KECAMATAN ALOK
PULAU SUKUN
Alamat: Jl Moat Salifung, Dusun Sambuta, RT/RW: 011/005, Desa Samparong,

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : DSP.140/……/V/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ISMAIL IRIANTO

Jabatan : Pj Kepala Desa Samparong
Alamat : Maumere, Kecamatan Alok Kab. Sikka

Dengan ini menerangkan yang sebenarnya :

Nama lengkap : BAIYUDIN
Tempat tanggal lahir : Sukun, 2 Juli 1982
Nomor NIK : 5307050207820004
Agama : Islam
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Sambuta, RT/RW: 009/005, Desa Samparong,
Kecamatan Alok, Kabupaten Sikka

bahwa nama tersebut adalah benar Warga Desa Samparong Kecamatan

Alok Kabupaten Sikka yang BERDOMISILI sesuai dengan Alamat tersebut
diatas dan memiliki Usaha Dengan data Sebagai Berikut
:

Nama Kapal : CAMAR LAUT

Bidang Usaha : Kelautan dan Perikanan
Alamat Usaha : Sambuta, RT/RW: 009/005, Desa Samparong,
Kecamatan Alok, Kabupaten Sikka

Demikian surat keterangan usaha ini dibuat untuk dapat dipergunakan

sebagimana mestinya.

Ditetapkan di : Sukun
pada tanggal : 31 Mei 2023
Pj KEPALA DESA SAMPARONG,

ISMAIL IRIANTO
NIP : 19730624 200906 1 001
 DENA LOKASI TEMPAT USAHA

U
B T
S

Lokasii

Pj KEPALA DESA SAMPARONG,

ISMAIL IRIANTO
NIP : 19730624 200906 1 001
 PEMERINTAHAN KABUPATEN SIKKA
KECAMATAN ALOK
DESA SAMPARONG
PULAU SUKUN
Alamat: Jl Moat Salifung, Dusun Sambuta, RT/RW: 011/005, Desa Samparong,

SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK

Nomor: Pem.…../SKKB/DSP/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap :DARMAN

Jabatan : Kepala Desa Samparong
Alamat : Pulau Sukun,Desa Samparong,
Kec.Alok, Kab.Sikka.

Dengan ini menerangkan yang sebenarnya :

Nama lengkap : RIZAL CHUMAEDI
Tempat tanggal lahir : Bandung, 26 Desember 1985
Nomor KTP : 32733026128550005
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Sukun, RT/RW: 02/02, Desa Samparong,
Kecamatan Alok, Kabupaten Sikka

Dengan Surat Ini, Saya Memberikan Menerangkan Bahwa Saudara RIZAL

CHUMAEDI Selama ini tidak perna melakukan tindakan Kriminal apapun di Desa
Samparong baik secara fisik ataupun lainnya dan benar baik selama bertempat
tinggal di Desa Samparong

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di : Sukun
Pada tanggal : 1 Januari 2020
KEPALA DESA SAMPARONG,

DARMAN