PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PABUARAN
DESA PABUARAN
Jalan : Raya Pabuaran Nomor : 08 Telepon : ...............
Website : www.pbr-jawara.com e-mail : PABUARAN.054@Gmail.com
Dusun Bojongloa-Kode Pos 41262

SURAT KETERANGAN IZIN ORANG TUA

Nomor : 100 / / Pem

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MULYONO
Tempat Tanggal Lahir/Umur : Sukoharjo, 10-06-1967
Bangsa / Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Karang layung RT 007 RW 002
Desa / Kec.Pabuaran Kab.Subang 41262
Tanpa ada paksaan dan pengaruh dari siapapun telah mengizinkan kepada ANAK saya yaitu :

Nama : AMANDA MURTI SATHARI

Tempat Tanggal Lahir : Subang, 23-05-1997
Bangsa / Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : Kp. Karang layung RT 007 RW 002
Desa / Kec.Pabuaran Kab.Subang 41262

Untuk Kepentingan Bekerja ke Luar Negeri Singapura

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar - benarnya untuk dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Pabuaran, 07 April 2021

Yang Diberi Izin Yang Memberi Izin

Materai 6000

AMANDA MURTI SATHARI MULYONO

Mengetahui :
Kepala Desa Pabuaran

___________________
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PABUARAN
DESA PABUARAN
Jalan : Raya Pabuaran Nomor : 08 Telepon : ...............
Website : www.pbr-jawara.com e-mail : PABUARAN.054@Gmail.com
Dusun Bojongloa-Kode Pos 41262

SURAT KETERANGAN IZIN ANAK

Nomor : 100 / / Pem

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ANGELINA
Tempat Tanggal Lahir : Subang, 20-03-1996
Bangsa / Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Kp. Panyingkiran RT 027 RW 008
Desa / Kec.Pabuaran Kab.Subang 41262

Tanpa ada paksaan dan pengaruh dari siapapun telah mengizinkan kepada Orang Tua
Saya yaitu :

Nama : ANISYAH
Tempat tanggal Lahir : Subang, 20-02-1979
Bangsa / Agama : Indonesia/Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Kalisumber RT 014 RW 005
Desa / Kec.Pabuaran Kab.Subang 41262

Untuk Kepentingan Bekerja Ke Luar Negeri.

Demikian surat keterangan ini yang kami sampaikan dengan sebenar - benarnya untuk
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Mengetahui Pabuaran, 17 Oktober 2019

a/nKepala Desa Pabuaran Yang memberi izin

PURTIM SULAEMAN ANGELINA

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN ORANG TUA / WALI

 Nomor : 100 / 25 / Pem

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ENTAS
Tempat Tanggal Lahir : Subang,29-09-1973
Bangsa / Agama : Indonesia/Islam
Alamat : Kp.Kiaragoong Rt.18/05
Desa / Kec.Pabuaran Kab.Subang 41262

Memberi Pertanggung jawaban kepada :

Nama : HENDRI SASMITA
TempatTanggal Lahir : Subang, 29-03-1991
Bangsa / Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Kp.Kiaragoong Rt.18/05
Desa / Kec.Pabuaran Kab.Subang 41262

Kami sebagai orang Tua / Wali dari anak tersebut di atas memberi pertanggung jawaban
sepenuhnya,dan apabila anak tersebut menyalahgunakan jabatannya / memakai uang
perusahaan.Maka saya sanggup mengganti uang perusahaan yang telah disalah gunakan oleh
anak tersebut sepenuhnya,Walaupun Anak tersebut tidak pulang ke rumah.
Demikian Surat Pertanggung Jawaban Orang tua / Wali kami buat dengan sebenar-
benarnya,dan atas perhatiannnya kami ucapkan terima kasih.

Pabuaran, 07 Pebruari 2014

Mengetahui Mengetahui
a/n Kepala Desa Pabuaran Orang tua / Wali

E.KOSASIH ENTAS