Anda di halaman 1dari 13

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PABUARAN
DESA PABUARAN
Jalan Raya PabuaranNomor : 08 Telepon : ...............
Website : www.pbr-jawara.com e-mail : PABUARAN.054@Gmail.com
Dusun Bojongloa-Kode Pos 41262,

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : 474.4 / / Pem Des

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Pabuaran Kecamatan Pabuaran Kabupaten Subang,
menerangkan bahwa :

Nama : MUHAMMAD HASAN BISRI


NO.NIK : 3213090107950727
Tempat & Tanggal Lahir : Subang, 29-07-1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kebangsaan/Agama : Indonesia/Islam
Setatus Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekeja
Alamat : Dusun Marga Mulya Rt.015 Rw. 004 Desa Ciasem Girang
Kec. Ciasem Kab.Subang Jawa Barat

Nama tersebut diatas benar-benar berdomisili di Desa Pabuaran Kecamatan Pabuaran Kabupaten
Subang dengan Alamat Kp. Bojongloa Rt.039 Rw.012 dan sampai saat ini masih berdomisili dialamat
tersebut.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Pabuaran, 15 Desember 2020


Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa Pabuaran

MUHAMMAD HASAN BISRI _____________________


PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PABUARAN
DESA PABUARAN
Jalan : Raya Pabuaran Nomor : 08 Telepon : ...............
Website : www.pbr-jawara.com e-mail : PABUARAN.054@Gmail.com
Dusun Bojongloa-Kode Pos 41262,

KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474.4 / / Pem Des

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pabuaran Kecamatan Pabuaran Kabupaten Subang,
menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : TK ADE IRMA SURYANI


Ketua : NENENG SURYANENGSIH, S.Pd
Komplek Kantor Kecamatan Pabuaran Dusun Sukaresmi
Alamat : RT 047 RW 015
Desa Pabuaran Kec. Pabuaran Kab. Subang

Bahwa TK ADE IRMA SURYANI Tersebut diatas benar-benar ada dan berdomisili di Desa Pabuaran
Kecamatan Pabuaran Kabupaten Subang

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya

Pabuaran, 23 Januari 2020


Kepala Desa Pabuaran

_____________________
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PABUARAN
DESA PABUARAN
Jalan : Raya Pabuaran Nomor : 08 Telepon : ...............
Website : www.pbr-jawara.com e-mail : PABUARAN.054@Gmail.com
Dusun Bojongloa-Kode Pos 41262,

KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474.4 / / Pem Des

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekertaris Desa Pabuaran Kecamatan Pabuaran Kabupaten Subang,
menerangkan bahwa :

:
Nama Lembaga PENDIDIKAN ISLAM AL-FURQON ( YASPIF )
Ketua : MUHAMMAD UMAR
Alamat : Kp. Kiaragoong RT 015 RW 004
Desa/Kec. Pabuaran Kab. Subang

Bahwa PENDIDIKAN ISLAM AL-FURQON ( YASPIF ) Tersebut diatas benar –benar ada dan
berdomisili di desa Pabuaran Kecamatan Pabuaran Kabupaten Subang

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya

Pabuaran, 28 Oktober 2019


Kepala Desa Pabuaran

_____________________
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PABUARAN
DESA PABUARAN
Jalan : Raya Pabuaran Nomor : 08 Telepon : ...............
Website : www.pbr-jawara.com e-mail : PABUARAN.054@Gmail.com
Dusun Bojongloa-Kode Pos 41262,

KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474.4 / / Pem Des

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekertaris Desa Pabuaran Kecamatan Pabuaran Kabupaten Subang,
menerangkan bahwa :

:
Nama Lembaga PENDIDIKAN ISLAM AL-FURQON ( YASPIF )
Ketua : MUHAMMAD UMAR
Alamat : Kp. Kiaragoong RT 015 RW 004
Desa/Kec. Pabuaran Kab. Subang

Bahwa PENDIDIKAN ISLAM AL-FURQON ( YASPIF ) Tersebut diatas benar –benar ada dan
berdomisili di desa Pabuaran Kecamatan Pabuaran Kabupaten Subang

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya

Pabuaran, 28 Oktober 2019


Kepala Desa Pabuaran

_____________________
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PABUARAN
DESA PABUARAN
Jalan : Raya Pabuaran Nomor : 08 Telepon : ...............
Website : www.pbr-jawara.com e-mail : PABUARAN.054@Gmail.com
Dusun Bojongloa-Kode Pos 41262,

KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474.4 / / Pem Des

Yang bertanda tangan dibawah ini Sekretaris Desa Pabuaran Kecamatan Pabuaran Kabupaten Subang,
menerangkan bahwa :

Nama : SANUDIN
Nik : 3213051704840003
Tempat & Tanggal Lahir : Subang, 17-04-1984
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Kebangsaan/Agama : Indonesia/Islam
Setatus Perkawinan : Kawin
Pekejaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Munjul RT 034 RW 011
Desa Pabuaran Kec. Pabuaran Kab. Subang 41262

Nama tersebut benar- benar berdomisili di alamat tersebut diatas warga Desa Pabuaran Kecamatan
Pabuaran Kabupaten Subang dan sampai saat ini masih berdomisili dialamat tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Pabuaran, 17 Desember 2019


Tanda Tangan Pemegang A/NKepala Desa Pabuaran

SANUDIN PURTIM SULAEMAN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG


KECAMATAN PABUARAN
DESA PABUARAN
Jalan : Raya Pabuaran Nomor : 08 Telepon : ...............
Website : www.pbr-jawara.com e-mail : PABUARAN.054@Gmail.com
Dusun Bojongloa-Kode Pos 41262,

KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474.4 / / Pem Des
Yang bertanda tangan dibawah ini Desa Pabuaran Kecamatan Pabuaran Kabupaten Subang,
menerangkan bahwa :

Nama : DONI L P
NIK : 3213053004920003
Tempat & Tanggal Lahir : Subang, 30-04-1992
Jenis Kelamin : Laki – laki
Kebangsaan/Agama : Indonesia/Islam
Setatus Perkawinan : Kawin
Pekejaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Bakan Pulo 002 Rw 001
Desa Pabuaran Kec. Pabuaran Kab. Subang 41262

Nama tersebut diatas benar benar berdomisili di Desa Pabuaran Kecamatan Pabuaran Kabupaten Subang
dan sampai saat ini masih berdomisili dialamat tersebut diatas.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Pabuaran, 21 November 2019


Tanda Tangan Pemegang Kepala Desa Pabuaran

DONI L P AGUS SYARIPUDIN

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG


KECAMATAN PABUARAN
DESA PABUARAN
Jalan : Raya Pabuaran Nomor : 08 Telepon : ...............
Website : www.pbr-jawara.com e-mail : PABUARAN.054@Gmail.com
Dusun Bojongloa-Kode Pos 41262,

KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474.4 / / Pem Des

Yang bertandatangandibawahiniKepalaDesaPabuaranKecamatanPabuaranKabupatenSubang,
menerangkanbahwa :

Nama Lembaga : PAUD SPS RAUDHATUL IRFAN


Ketua : FITRIA MAYA DEWI
Bergerak di bidang : PENDIDIKAN
Alamat : Jl. Masjid NurulIrfanKp. SukaresmiRt 049/015
Desa/KecPabuaranKabSubang

Bahwa PAUD SPS RAUDHATUL IRFAN Tersebut diatas benar-benar ada dan berdomisili di desa
pabuaran Kecamatan Pabuaran Kabupaten Subang

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya

Pabuaran, 28 Mei 2019


Kepala Desa Pabuaran

_____________________

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG


KECAMATAN PABUARAN
DESA PABUARAN
Jalan : Raya Pabuaran Nomor : 08 Telepon : ...............
Website : www.pbr-jawara.com e-mail : PABUARAN.054@Gmail.com
Dusun Bojongloa-Kode Pos 41262,

KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474.4 / / Pem Des

Yang bertandatangandibawahiniKepalaDesaPabuaranKecamatanPabuaranKabupatenSubang,
menerangkanbahwa :

Nama Lembaga : TK. .NURUL PALAH


Ketua : SAWIAH
Bergerak di bidang : PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
Alamat : Kp. KaumPabuaranRt 009/003
Desa/KecPabuaranKabSubang

BahwaTK.NURUL PALAH Tersebutdiatasbenar-benaradadanberdomisili di


desapabuaranKecamatanPabuaranKabupatenSubang
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya

Pabuaran, 28 Mei 2019


Kepala Desa Pabuaran

_____________________

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG


KECAMATAN PABUARAN
DESA PABUARAN
Jalan : Raya Pabuaran Nomor : 08 Telepon : ...............
Website : www.pbr-jawara.com e-mail : PABUARAN.054@Gmail.com
Dusun Bojongloa-Kode Pos 41262,

KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474.4 / / Pem Des

Yang bertandatangandibawahiniKepalaDesaPabuaranKecamatanPabuaranKabupatenSubang,
menerangkanbahwa :

Nama Lembaga : SDN PABUARAN III


Ketua : LILIS KURAESIN. SPd
Bergerak di bidang : PENDIDIKAN
Alamat : Jl. KaumPabuaran No 3 Kp. CamaraRt 012/003
Desa/KecPabuaranKabSubang

Bahwa SDN PABUARAN III Tersebutdiatasbenar-benaradadanberdomisili di


desapabuaranKecamatanPabuaranKabupatenSubang

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan sebagai mana
mestinya
Pabuaran, 29 Mei 2019
Kepala Desa Pabuaran

_____________________

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG


KECAMATAN PABUARAN
DESA PABUARAN
Jalan Raya Pabuaran Nomor : 08 Website : www.pbr-jawara.com
E-mail : PABUARAN.054@Gmail.com
Dusun Bojongloa-Kode Pos 41262

KETERANGAN DOMISILI USAHA


Nomor : 474.4 / / Pem 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pabuaran Kecamatan Pabuaran Kabupaten Subang,
menerangkan bahwa :

Nama : FERDIAN ISHAFEBRITAMA


Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tempat & Tanggal Lahir : Subang, 24-02-1998
Kebangsaaan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Kp.Bojongloa Rt.039 Rw.012
Desa Pabuaran Kec Pabuaran Kab Subang

Benar pada saat ini membuka usaha di Desa Pabuaran Kecamatan Pabuaran Kabupaten Subang
sebagaimana terlampir di bawah ini :

Nama Perusahaan : FERDIAN


Jenis Usaha : Pangkalan Gas 3 Kg
Setatus Bangunan : Milik Sendiri
NamaPemilik Usaha : FERDIAN ISHAFEBRITAMA
Adalah benar berdomisili
Dusun : Kp.Bojongloa Rt.039 Rw.012
Kecamatan : Pabuaran
Kabupaten : Subang
Provinsi : Jawa Barat

Demikian surat keterangan Domisili Usaha ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagai mana mestinya.

Pabuaran,13 November 2020


TandaTanganYbs, Kepala Desa Pabuaran

FERDIAN ISHAFEBRITAMA RISTOYO

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG


KECAMATAN PABUARAN
DESA PABUARAN
Jalan : Raya Pabuaran Nomor : 08 Telepon : ...............
Website : www.pbr-jawara.com e-mail : PABUARAN.054@Gmail.com
Dusun Bojongloa-Kode Pos 41262,

KETERANGAN DOMISILI
Nomor : 474.4 / / Pem Des

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pabuaran Kecamatan Pabuaran Kabupaten Subang,
menerangkan bahwa :

Nama Lembaga : KANTOR KUA


Alamat : Kp. Bojong Loa RT 041 RW 013
Desa/KecPabuaranKabSubang

Bahwa Kantor KUA Tersebut diatas benar-benar ada dan berdomisili di desa Pabuaran Kecamatan
Pabuaran Kabupaten Subang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar – benarnya untuk dipergunakan untuk
pemasangan listrik baru dengan daya 2200 VA dengan tarif sosial ditujukan kepada PT ULP PAMANUKAN.

Pabuaran, 20 November 2019


Kepala Desa Pabuaran

_____________________

Anda mungkin juga menyukai