Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PABUARAN
DESA PRINGKASAP
Jl. Sukawera No. Pabuaran-Subang. Kode Pos 41262
SURAT KETERANGAN BEDA NAMA
Nomor : 100 / 485 / X / Pem

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pringkasap Kecamatan Pabuaran
Kabupaten Subang menerangkan bahwa :

Nama : ENDES
Tempat / Tgl. Lahir : Subang, 01 - 07 - 1964
Alamat : Dusun Lamaran RT.002 RW.001, Desa Pringkasap
Kecamatan Pabuaran Kabupaten Subang

Orang tersebut di atas adalah benar-benar warga penduduk Desa Pringkasap


Kecamatan Pabuaran Kabupaten Subang dan sesuai yang tercantum dalam Rekening
Pembayaran Listrik Prabayar dengan :

Nama : Sati
Tempat / Tgl. Lahir : Subang, 01 – 07 - 1964
Alamat : Dusun Lamaran RT.002 RW.001, Desa Pringkasap
Kecamatan Pabuaran Kabupaten Subang.

Kedua nama tersebut di atas benar-benar milik satu orang, dan yang benar adalah
nama yang tercantum dalam KTP dan Kartu Keluarga sesuai dengan Data Base
Kependudukan di Kabupaten Subang.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Pringkasap, 29 Oktober 2017


Sekretariat Desa Pringkasap

UDIN

Anda mungkin juga menyukai