PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN PABUARAN
DESA KARANGHEGAR
Jl. Cimanggu Raya No. 01 Desa Karanghegar Pabuaran – Subang 41262

SURAT KETERANGAN
No.Reg. : 463 / – Pem / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini kami Kepala Desa Karanghegar Kecamatan
Pabuaran Kabupaten Subang , menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ACIH BT ENCAS

NIK : 3213055606650783
Jenis kelamin : Perempuan
Tempat tgl. Lahir : Subang, 16 – 06 - 1965
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Bakanbuer RT.023 / RW.007 Desa Karanghegar
Kec.Pabuaran - Kab.Subang.

No.KK : 3213050104066907
Nama Kepala Keluarga : BASRI B SARIP

Nama tersebut diatas warga desa kami yang berdomisili di alamat tersebut diatas, dan benar
bahwasannya pada saat ini ybs tergolong keluarga tidak mampu sesuai data pra KS yang ada di
kantor kami. Keterangan ini dibuat sebagai bentuk permohonan perubahan data kependudukan pada
Kartu Indonesia Sehat (KIS), Mengingat terdapat Kesalahan pada Alamat yang tertera, yakni :

 Tertera di KTP
Alamat : Desa Karanghegar

 Tertera di KIS
Alamat : Desa Salamjaya

Dan alamat yang benar dan sesuai dengan dokumen kependudukan yang dimiliki yakni di DESA
KARANGHEGAR
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, agar yang berkepentingan menjadi
tahu dan maklum adanya serta dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Karanghegar, 22 September 2020

A/N Kepala Desa Karanghegar

Sekretaris Desa

TARLAN BINTARA