PROPOSAL

PEMUGARAN RUMAH TIDAK LAYAK

HUNI
(RTLH)
TAHUN 2020

DESA KALISEMO
KECAMATAN LOANO
 KABUPATEN PURWOREJO
PANITIA PEMUGARAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
DESA KALISEMO
KECAMATAN LOANO KABUPATEN PURWOREJO
Alamat : Desa Kalisemo Kecamatan Loano Kabupaten Purworejo

Purworejo, 20 Februari 2020

Nomor : 001 / II / 2020 Kepada

Lampiran : 1 (satu) bendel Yth. BUPATI PURWOREJO
Perihal : Permohonan Bantuan Pemugaran di -
Rumah Tidak Layak Huni (RTLH). PURWOREJO

Dengan Hormat,
Berdasarkan hasil usulan rapat warga masyarakat Desa Kalisemo Kecamatan Loano
Kabupaten Purworejo mengenai Rumah Tidak Layak Huni (RTLH), kami mendapatkan 10
( sepuluh) warga kami yang dianggap dan layak untuk dimintakan bantuan kepada Bapak Bupati
Purworejo.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka kami selaku Panitia Pemugaran Rumah
Tidak Layak Huni Desa Kalisemo Kecamatan Loano Kabupaten Purworejo merasa terpanggil
untuk mengusulkan permohonan bantuan Pemugaran Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) untuk
warga kami dan berharap kiranya Bapak Bupati Purworejo dapat mengabulkan permohonan
kami untuk pemugaran 10 ( sepuluh) unit rumah warga kurang mampu tadi dengan nilai bantuan
per satu unit rumah sebesar Rp. 10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) dengan kondisi sebagaimana
terlampir.
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan terkabulnya permohonan ini kami
sampaikan terima kasih.

Ketua, Sekretaris,

SUGIYONO ANDI WICAKSONO

Mengetahui

Camat Loano Kepala Desa Kalisemo

LAKSANA SAKTI, AP, M.Si SARIMO, M.Pd.

Pembina Tk.1
NIP.19751211 199501 1 001

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Perumahan Rakyat, Kawasan Permukiman
dan Pertanahan Kabupaten Purworejo;
2. Camat Loano;
3. Kepala Desa Kalisemo
PANITIA PEMUGARAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI
DESA KALISEMO
KECAMATAN LOANO KABUPATEN PURWOREJO
Alamat : Desa Kalisemo Kecamatan Loano Kabupaten Purworejo

PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN SOSIAL

PEMUGARAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH)

PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rumah sehat adalah merupakan salah satu kebutuhan dasar di setiap kehidupan keluarga,
yang mana kondisi sehat tersebut merupakan salah satu unsur terciptanya keluarga sejahtera.
Hal tersebut sesuai dengan misi dan misi Gerakan PKK dengan salah satu programnya
Pemenuhan Kebutuhan Dasar dan terwujudnya kesejahteran keluarga yang dikenal dengan
10 Program Pokok PKK.
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, maka berdasarkan aspirasi masyarakat yang
dituangkan dalam musyawarah desa Tahun 2020 bahwa dalam rangka untuk mewujudkan
visi dan misi tersebut, maka pembangunan di bidang sarana dan prasarana perumahan dan
tujuan untuk meningkatkan perkembangan kondisi rumah sehat dan layak huni.

B. Nama Kegiatan
Nama kegiatan ini adalah Proposal Permohonan Bantuan Sosial Pemugaran Rumah Tidak
Layak Huni (RTLH) untuk warga kurang mampu di Desa Kalisemo Kecamatan Loano
Kabupaten Purworejo.

C. Maksud dan Tujuan

1. Meningkatkan kesejahteraan keluarga bagi warga yang rumahnya tidak layak huni.
2. Meringankan beban keluarga yang tidak mampu merenovasi rumahnya yang tidak layak
huni.
3. Mengadakan kegiatan pemugaran rumah bagi warga kurang mampu yang rumahnya
tidak layak huni.
4. Meningkatkan kesejahteraan masyarakat.

D. Dasar Pemikiran
1. Banyaknya keluarga yang rumahnya tidak layak huni.
2. Keluarga yang memiliki rumah tidak layak huni tersebut tidak mampu merenovasi
rumahnya sendiri.
3. Mendukung program Pemerintah dalam rangka pengentasan kemiskinan.
4. Meningkatkan pola hidup bersih dan sehat.

E. Rencana Kegiatan dan Anggaran Biaya

Berdasarkan hasil musyawarah Panitia Pemugaran Rumah Tidak Layak Huni, tokoh
masyarakat dan lembaga desa yang ada di Desa Kalisemo, akan direncanakan kegiatan
 pemugaran 10 ( sepuluh ) rumah warga tidak layak huni yang kondisinya sudah kurang
layak ditempati.

F. Lokasi
Lokasi 21 ( dua puluh satu ) rumah yang rencananya akan dipugar terletak di Desa Kalisemo
Kecamatan Gebang Kabupaten Purworejo sebagaimana terlampir (peta lokasi).

G. Susunan Panitia
Berdasarkan musyawarah desa tanggal 13 Februari 2018 susunan Panitia Pemugaran Rumah
Tidak Layak Huni Desa Kalisemo Kecamatan Loano Kabupaten Purworejo sebagai berikut :

a. Penanggung Jawab : Kepala Desa (Amilya)

b Ketua : Lilik Samiaji
.
c. Sekretaris : Eko Martoyo
d Bendahara : Mundayah
.
e. Anggota : 1 Erna Poncowati
2 Sugiyanto
3 Tri Suprasetyo
4 Marwaji
5 Miftah

H. Jadwal rencana Kegiatan

N KEGIATAN PELAKSANAAN
O
1. Persiapan Januari – April 2018
2. Droping material April – Mei 2018
3. Pelaksanaan April – Juni 2018
4. Pelaporan Juni – Juli 2018

I. Penutup
Demikian proposal Permohonan Bantuan Sosial Pemugaran Rumah Tidak Layak Huni
(RTLH) ini kami buat dengan harapan agar dapat dipergunakan sebagai pertimbangan
Bapak Bupati Purworejo untuk selanjutnya kiranya dapat mengabulkan permohonan kami.
Atas terkabulnya permohonan ini disampaikan terima kasih.

Purworejo, 2 Mei 2018

Ketua, Sekretaris,

LILIK SAMIAJI EKO MARTOYO

 Mengetahui

Camat Loano Kepala Desa Kalisemo

Drs. SIGIT HARIYADI

Pembina Tk I AMILIYA
NIP. 196105191985031008

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN LOANO
DESA KALISEMO
Alamat : Desa Kalisemo Kec. Gebang Kab. Purworejo

KEPUTUSAN KEPALA DESA KALISEMO

KECAMATAN LOANO KABUPATEN PURWOREJO
NOMOR : 188.4 / 08 / 2018

TENTANG

PEMBENTUKAN PANITIA PEMUGARAN

RUMAH TIDAK LAYAK HUNI TAHUN 2018
DESA KALISEMO KECAMATAN LOANO

KEPALA DESA KALISEMO,

Menimbang : a. bahwa pemugaranrumah tidak layak huni bagi rumah tangga miskin di
lingkungan Desa Kalisemo sangat mendesak dan penting untuk segera
dilaksanakan pemugarannya;
b. bahwa untuk kelancaran pelaksanaan pemugaran rumah tidak layak
huni rumah tangga miskin dipandang perlu ditetapkannya Susunan
Panitian Pelaksana yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : a. Undang-Undang Nomor 22 tahun 1999 tentang Pemerintah Daerah;

b. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2005 Nomor 158, tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587);
c. Keputusan Menteri Dalam Negeri dan Otonomi daerah nomor 53
 Tahun 2000 tentang Gerakan Pemberdayaan dan Kesejahteraan
Keluarga;
d. Peraturan Daerah Kabupaten Purworejo Nomor 2 Tahun 2006 tentang
Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintah Desa;
e. Peraturan Daerah Kabupaten Purworejo Nomor 4 tahun 2010 tentang
Perencanaan Pembangunan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten
Purworejo Tahun 2010 Nomor 4);
f. Peraturan Bupati Purworejo Nomor 40 tahun 2011 tentang Teknik
Penyusunan Peraturan Desa, Peraturan Kepala Desa dan Keputusan
Kepala Desa.

Memperhatikan : Hasil dari salah satu keputusan musyawarah Desa Kalisemo tahun 2018
yang dihadiri oleh perwakilan masyarakat, pengurus RT,RW,BPD dan
Pemerintah Desa yang ada di Desa Kalisemo pada tanggal 13 Februari
2018

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu : Mengesahkan keanggotaan Panitia Pemugaran Rumah Tidak Layak Huni
Desa Kalisemo Kecamatan Loano Kabupaten Purworejo dengan susunan
keanggotaan sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.

Kedua : Panitia sebagaimana tersebut pada DIKTUM Kesatu mempunyai tugas

sebagai berikut :
a. Menyiapkan dan merencanakan pemugaran.
b. Merencanakan Anggaran Belanja.
c. Pengadaan dan pembelian material.

d. Melaksanakan pemugaran sesuai sasaran.

e. Melaksanakan pengadministrasian.
f. Melaporkan perkembangan fisik dan administrasi.
g. Membuat laporan pertanggunjawaban.

Ketiga : Guna kelancaran tugas Panitia bertanggungjawab kepada Kepala Desa.

Keempat : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, dengan ketentuan apabila

dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan
diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Gebang
Pada Tanggal : 1 April 2018

Kepala Desa Kalisemo

AMILIYA
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala Desa Kalisemo
Nomor : 188 / 08 / 2018
Tanggal : 1 April 2018

SUSUNAN PANITIA PEMUGARAN

RUMAH TIDAK LAYAK HUNI TAHUN 2018
DESA KALISEMO

1. Penangung Jawab : Kepala Desa (AMILIYA)

2. Ketua : LILIK SAMIAJI
3. Sekretaris : EKO MARTOYO
4. Bendahara : MUNDAYAH
5. Anggota : 1. ERNA PONCOWATI
2. SUGIYANTO
3. TRI SUPRASETYO
4. MARWAJI
5. MIFTAH

Kepala Desa Kalisemo

AMILIYA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penerima
No. Alamat
Bantuan
1. Mariyah Rt 02 Rw 04
2. Suyoto/Satoto Rt 01 Rw 05
3. Mulyono Rt 02 Rw 05
4. Suroso Rt 01 Rw 02
5. Ngatini Rt 02 Rw 01
6. Ponijan Rt 02 Rw 04
7. Nanang Rt 02 Rw 04
8. Slamet Edi Gunawan Rt 02 Rw 01
9. Sumiyati Rt 02 Rw 01
10. Wawan Sungkowo Rt 03 Rw 02
11 Tumirah Rt 02 Rw 03
12 Mahmud Rt 02 Rw 04
13 Suyanto Rt 01 Rw 02
14 Wariyah Rt 01 Rw 02
15 Miswati Rt 02 Rw 03
16 Sahadi Ahmad R Rt 01 Rw 05
17 Walimah Rt 02 Rw 05
18 Musafa Rt 02 Rw 02
19 Arifin Rt 02 Rw 01
20 Tusiyem Rt 02 Rw 02
21 Marlan Rt 02 Rw 02

Sanggup untuk melaksanakan bantuan tersebut sesuai Rencana Anggaran Belanja (RAB) yang
telah ada paling lambat dalam waktu 3 (tiga) bulan setelah dana cair dan membuat laporan
pertanggungjawaban paling lambat tanggal 10 Januari 2020.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Purworejo, 2 Mei 2018

Mengetahui,
Kepala Desa Kalisemo
 AMILI

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN LOANO
DESA KALISEMO
Alamat : Desa Kalisemo Kec. Gebang Kab. Gebang

SURAT PERNYATAAN STATUS TANAH TIDAK DALAM SENGKETA

Nomor : 470 / IV / 2018

Yang bertandatangandibawahini :
Nama : AMILIYA
Jabatan : Kepala Desa Kalisemo
Alamat : Krajan wetan Rt 02 Rw 01 Desa Kalisemo Kec Gebang
Berkaitan dengan Proposal Permohonan Bantuan Dana untuk Kegiatan Pemugaran Rumah Tidak
Layak Huni dari Desa Kalisemo Kecamatan Loano Kabupaten Purworejo yang kami ajukan
kepada Bupati Purworejo, dengan ini kami menerangkan bahwa status tanah atas nama:

Nama Penerima Bukti Status Hubungan dengan

No. Alamat Atas Nama
Bantuan Tanah Penerima Bantuan
1. Mariyah Rt 02 Rw 04 010-0115 Dirdiri bin Amat Orang Tua
DJumali
2. Suyoto/Satoto Rt 01 Rw 05 013-0032 Walijah Bt Amat Orang Tua
Marjunet
3. Mulyono Rt 02 Rw 05 014-0087 Mulyono Milik Sendiri
4. Suroso Rt 01 Rw 02 007-0067 Suradi Orang Tua
5. Ngatini Rt 02 Rw 01 007-0054 Sukir Suami
6. Ponijan Rt 02 Rw 04 010-0111 Kliwon Orang Tua
7. Nanang Rt 02 Rw 04 010-0111 Kliwon Orang Tua
8. Slamet Edi Gunawan Rt 02 Rw 01 008-0070 Abdul rachman Orang Tua
9. Sumiyati Rt 02 Rw 01 008-0011 Sulaeman (alm) Suami
10. Wawan Sungkowo Rt 03 Rw 02 007-0174 Kurdi Orang Tua
11 Tumirah Rt 02 Rw 03 009-0017 Tumirah Bt Milik Sendiri
Samsuri
12 Mahmud Rt 02 Rw 04 010-0244 Dulah Bakri Milik Sendiri
13 Suyanto Rt 01 Rw 02 007-0239 Suyanto bin Milik Sendiri
Tamar
14 Wariyah Rt 01 Rw 02 007-0057 Suriyah Amat Orang Tua
Girsad
15 Miswati Rt 02 Rw 03 009-0127 Ponijan bin Suami
Sikam (alm)
16 Sahadi Ahmad R Rt 01 Rw 05 013-0057 Nurmaningsih Istri
binti Karsono
17 Walimah Rt 02 Rw 05 014-0101 Walimah Bt Milik Sendiri
Matori
18 Musafa Rt 02 Rw 02 007-0088 Kliwon Orang Tua
19 Arifin Rt 02 Rw 01 008-0020 Winarti istri Istri
 Arifin
20 Tusiyem Rt 02 Rw 02 007-0094 Tusiyem Kasan Milik Sendiri
21 Marlan Rt 02 Rw 02 007-0030 Marlan Milik Sendiri
Semua Status Tanah tersebut diatas tidak dalam sengketa, sehingga tidak ada
permasalahan apapun jika Pemerintah akan memberikan bantuan dana untuk pemugaran
rumah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab
serta apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang bertentangan dengan surat pernyataan ini,
kami sanggup mempertanggungjawabkan dan bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang
berlaku.
Purworejo, 2 Mei 2018
Kepala Desa Kalisemo

AMILIYA

PEMERINTAH KABUPATEN PURWOREJO

KECAMATAN LOANO
DESA KALISEMO
Alamat : Desa Kalisemo Kec. Gebang Kab. Purworejo

SURAT KETERANGAN KESANGGUPAN SWADAYA

Nomor : 470 / V / 2018

Yang bertandatangandibawahini :
Nama : AMILIYA
Jabatan : Kepala Desa Kalisemo
Alamat : Krajan wetan Rt 02 Rw 01 Desa Kalisemo Kec Gebang

Berkaitan dengan Proposal Permohonan Bantuan Dana untuk Kegiatan Pemugaran Rumah Tidak
Layak Huni dari Desa Kalisemo Kecamatan Loano Kabupaten Purworejo yang kami ajukan
kepada Bupati Purworejo, dengan ini kami menerangkan bahwa Penerima Bantuan atas nama:

No. Nama Penerima Bantuan NIK Alamat

1. Mariyah 3306145311670001 Rt 02 Rw 04 , Gebang
2. Suyoto/Satoto 3306141008520001 Rt 01 Rw 05 , Gebang
3. Mulyono 3306142506730001 Rt 02 Rw 05 , Gebang
4. Suroso 3306142412730002 Rt 01 Rw 02 , Gebang
5. Ngatini 3306145407550001 Rt 01 Rw 02 , Gebang
6. Ponijan 3306140103670001 Rt 02 Rw 04 , Gebang
7. Nanang 3306142311600001 Rt 02 Rw 04 , Gebang
8. Slamet Edi Gunawan 3306141005590001 Rt 02 Rw 01 , Gebang
9. Sumiyati 3306144510530001 Rt 02 Rw 01 , Gebang
10. Wawan Sungkowo 3306141207670003 Rt 03 Rw 02 , Gebang
11. Tumirah 3306144509640001 Rt 02 Rw 03 , Gebang
12. Mahmud 3306141204400002 Rt 02 Rw 04 , Gebang
13. Suyanto 3306140507660002 Rt 01 Rw 02 , Gebang
14. Wariyah 3306145109550001 Rt 01 Rw 02 , Gebang
15. Miswati 3306145704650002 Rt 02 Rw 03 , Gebang
16. Sahadi Ahmad R 3306143012760001 Rt 01 Rw 05 , Gebang
17. Walimah 3306145003550001 Rt 02 Rw 05 , Gebang
18. Musafa 3306141907800004 Rt 02 Rw 02 , Gebang
 19. Arifin 3306141406840004 Rt 02 Rw 01 , Gebang
20. Tusiyem 3306146208520001 Rt 02 Rw 02, Gebang
21. Marlan 3306141708450003 Rt 02 Rw 02 , Gebang
Semua Nama tersebut diatas sanggup berswadaya, sehingga tidak ada permasalahan
apapun jika Pemerintah akan memberikan bantuan dana untuk pemugaran rumah.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab
serta apabila dikemudian hari terdapat hal-hal yang bertentangan dengan surat pernyataan ini,
kami sanggup mempertanggungjawabkan dan bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang
berlaku.

Purworejo, 2 Mei 2018

Kepala Desa Kalisemo

Materai 6.000,-

AMILIYA
 RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB) PEMUGARAN RTLH
DESA KALISEMO KECAMATAN LOANO
TAHUN ANGGARAN 2018

1. NAMA PENERIMA : MUTASORI

KEGUNAAN : Atap dan dinding

HARGA
JUMLAH
NO URAIAN VOLUME SATUAN SATUAN
(Rp)
(Rp)
1 Genteng 2000 Bh 2.400 4.800.000
2 Genteng kerpus 45 Bh 4.000 180.000
3 Usuk albasiah 100 Btg 27.000 2.700.000
4 Glugu 8-12 (4 meter) 12 Btg 130.000 1.560.000
5 Reng 10 Ikat 76.000 760.000
JUMLAH (Rp) 10.000.000

RENCANA ANGGARAN BELANJA (RAB) SWADAYA

HARGA
JUMLAH
NO URAIAN VOLUME SATUAN SATUAN
(Rp)
(Rp)
1 HOK tukang 10 Hk 55.000 550.000
2 HOK pekerja 25 Hk 78.000 1.950.000
3 Paku 10 Btg 17.000 170.000
4 Triplek 10 Lbr 40.000 400.000
5 Bambu 10 Bh 10.000 100.000
JUMLAH (Rp) 3.170.000

2. NAMA PENERIMA :
KEGUNAAN :

3. NAMA PENERIMA :
KEGUNAAN :

4. ............dst

Ketua Bendahara

................................. ......................................

Mengetahui
Kepala Desa ………
 ……………………………..

BERITA ACARA
MUSYAWARAH DESA KALISEMO
TENTANG PEMUGARAN RUMAH TIDAK LAYAK HUNI

Pada hari Rabu tanggal tiga puluh bulan Maret tahun dua ribu delapan belas bertempat di
balai Desa Kalisemo telah diadakan musyawarah warga yang dihadiri oleh perwakilan
masyarakat, pengurus RT,RW,BPD dan Pemerintah Desa Kalisemo, dengan ini menyepakati
bahwa :
1. Mengusulkan pemugaran 21 ( dua puluh satu ) rumah warga tidak layak huni yang tinggal di
Desa Kalisemo atas nama sbb :

NO NAMA ALAMAT JENIS KEGIATAN

1. Mariyah Rt 02 Rw 04 , Gebang Dinding dan lantai
2. Suyoto/Satoto Rt 01 Rw 05 , Gebang Dinding dan Atap
3. Mulyono Rt 02 Rw 05 , Gebang Dinding dan Atap
4. Suroso Rt 01 Rw 02 , Gebang Dinding dan Atap
5. Ngatini Rt 01 Rw 02 , Gebang Lantai dan Dinding
6. Ponijan Rt 02 Rw 04 , Gebang Lantai dan Atap
7. Nanang Rt 02 Rw 04 , Gebang Lantai dan Atap
8. Slamet Edi Gunawan Rt 02 Rw 01 , Gebang Lantai dan Atap
9. Sumiyati Rt 02 Rw 01 , Gebang Dinding dan Lantai
10. Wawan Sungkowo Rt 03 Rw 02 , Gebang Dinding dan Lantai
11. Tumirah Rt 02 Rw 03 , Gebang Dinding dan Lantai
12. Mahmud Rt 02 Rw 04 , Gebang Dinding dan Atap
13. Suyanto Rt 01 Rw 02 , Gebang Dinding dan Lantai
14. Wariyah Rt 01 Rw 02 , Gebang Dinding dan Atap
15. Miswati Rt 02 Rw 03 , Gebang Dinding dan Lantai
16. Sahadi Ahmad R Rt 01 Rw 05 , Gebang Dinding dan Atap
17. Walimah Rt 02 Rw 05 , Gebang Lantai dan Atap
18. Musafa Rt 02 Rw 02 , Gebang Dinding dan Atap
19. Arifin Rt 01 Rw 01 , Gebang Dinding dan Lantai
20. Tusiyem Rt 02 Rw 02 , Gebang Dinding dan Lantai
21. Marlan Rt 02 Rw 02 , Gebang Dinding dan Lantai

2. Membentuk Panitia Pemugaran Rumah Tidak Layak Huni Desa Kalisemo Kecamatan Loano
atas nama sbb :

NO Jabatan dalam Panitia NAMA

1. Penanggung Jawab Kepala Desa Kalisemo ( AMILIYA )
2. Ketua LILIK SAMIAJI
3. Sekretaris EKO MARTOYO
4. Bendahara MUNDAYAH
5. Anggota 1. ERNA PONCOWATI
2. SUGIYANTO
 3. TRI SUPRASETYO
4. MARWAJI
5. MIFTAH

3. Melakukan kegiatan rutin harian dengan swakelola masyarakat yang didukung dengan
swadaya dengan bentuk gotong royong.
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gebang, 30 Maret 2018

Kepala Desa Kalisemo

AMILIYA
DAFTAR HADIR

Acara : Musyawarah Desa Kalisemo

Hari / Tanggal : Rabu , 30 Maret 2018
Waktu : 09.00 WIB sampai selesai
Tempat : Balai Desa Kalisemo

No Nama Jabatan Alamat Tanda Tangan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.

Kepala Desa Kalisemo

AMILIYA
 Fc. KTP,KK,SPPT (penerima)
Dilegalisir desa/kel

FOTO RUMAH YANG AKAN DIREHAB

POSISI 0% BERWARNA
Bawah pojok kanan Tanda tangan bawah mengetahui Kepala Desa/Lurah

GAMBAR PETA DESA

(di dalamnya ada lokasi penerima)

FC. KTP KETUA, SEKRETARIS DAN

BENDAHARA PANITIA
Dilegalisir desa/kel

SUSUNAN PROPOSAL sbb :

1. Cover depan.
2. Surat Permohonan kepada Bupati Purworejo.
3. Proposal.
4. SK Panitia Pemugaran RTLH & lampirannya beseta fc.KTP Ketua, Sekretaris dan
Bendahara.
Dilampiri fc.KTP Ketua, Sekretaris dan Bendahara.
5. Berita Acara Musdes dan daftar hadir.
6. Surat Pernyataan Status Tanah Tidak Dalam Sengketa.
7. Fc. KTP, KK, SPPT penerima (dilegalisir desa/kel)
8. RAB penerima (10 juta dan swadaya) dan RAB kolektif.
9. Gambar peta desa (di dalamnya ada lokasi penerima).
10 Foto rumah penerima kondisi 0% berwarna.
.

SUSUNAN PERMOHONAN PENCAIRAN DANA sbb :

1. Proposal Asli
2. Cover Depan
3. Surat permohonan pencairan dana
4. SK Kades/Lurah ttg Pembentukan Panitia Pemugaran RTLH Desa…/Kel ... Kec... Thn 2017
5. Fc. KTP Ketua dan Bendahara (legalisir desa/kel)
6. Fc. Surat Keputusan Bupati Purworejo Nomor : 180.18/97/2017 tanggal 1 Februari 2017 tentang
Penetapan Penerima Dan Besaran Penerimaan Bantuan Sosial Untuk Kegiatan Pemugaran
Perumahan Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Kabupaten Purworejo Tahun Anggaran
2017 ;
7. Fc. Berita Acara Evaluasi dan Verifikasi Permohonan Bantuan Sosial ;
8. Fc. Rekomendasi ;
9. Fc. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Proposal Permohonan Bantuan Sosial ;
10. Pakta Integritas Bantuan Sosial ;
11. Surat pernyataan belum pernah menerima Bansos dari Pemerintah Kabupaten Purworejo ;
12. Fc. RAB perorangan dan kolektif ;
13. Fc. Buku Rekening Bank (legalisir Bank)

SUSUNAN LPJ BANSOS RTLH TAHUN 2017 sbb :

1. Surat Pengantar (ditandatangani Ketua dan mengetahui Kades/Lurah);
2. Laporan Penggunaan Dana (LPD) ditandatangani Bendahara dan Ketua ;
3. Buku Kas Umum (BKU) ditandatangani Bendahara dan Ketua ;
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Penerima Bansos RTLH Tahun 2017 ( oleh Ketua ) ;
5. Fc. RAB kolektif dan perorangan (copy di proposal saja) ;
------------bila ada perubahan harga dll bisa mengajukan Revisi RAB kepada Tim Verifikasi
6. Fc. Kwitansi Pencairan Dana dari BPPKAD Kabupaten Purworejo ;
7. Fc. Buku Rekening Bank dilegalisir pejabat Bank (ada nominal uang masuk dan keluar) ;
8. Data-data dukung (SPK, Surat Pesanan, Tanda Terima Barang, Kwitansi Pembayaran, Nota, Bukti
Pembayaran Pajak ) ;
9. Foto kondisi rumah 0%, 50% dan 100% berwarna.
PETUNJUK URUTAN MEMBUKA FOLDER MATERI SPJ BANSOS RTLH THN 2017 sbb :

SPJ Materi Bansoso Pemugaran RTLH 2017

Ngadiman BPPKAD

Materi Pemugaran Perumahan 2017

Bahan Bintek SPJ Rehab RTLH 2017

Lampiran LPD, BKU, SPTJ (ditutup lagi )

Bahan Bintek SPJ Rehab RTLH 2017

Materi SPJ Umum pemug rumah

SPK, surat pesanan, BA serah terima barang, kwitansi kedua