PANITIA PEMBANGUNAN

REHABILITASB FASILITAS OLAHRAGA

Nomor : 02 / PAN./III / 2019 Kepada

Sipat : Penting Yth Petani,Bandar
. padi,Toko,pengusaha dan
Masyarkat Kiara Goong
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohonan bantuan biaya Di Tempat
Perbaikan Fasilitas Olahraga

Dalam rangka percepatan pembangunan di segala bidang sebagaimana diamanatkan

oleh Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah dan Undang-undang
Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintah Daerah.

Sehubungan dengan hal tersebut bersama ini kami sampaikan permohonan bantuan
biaya untuk perbaikan fasilitas olahraga yang berlokasi di Dusun Kiara Goong Desa Pabuaran
Kecamtan Pabuaran Kabupaten Subang.

Besar harapan kami, permohonan ini segera terkabul mengingat dana swadaya dari
masyarakat sangat terbatas, sehingga pembangunan infrastruktur amat tersendat akibat dari
APBDes Pabuaran tidak mencukupi untuk membiayainya.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenan Bapak/Ibu Kementrian

BUMN melalui program CSR, kami ucapkan terima kasih.

PANITIA PEMELIHARAAN FASILITAS OLAHRAGA

DUSUN KIARA GOONG
DESA PABUARAN

Ketua Sekretaris

BP.H.UJANG BP.ENGKUS
Mengetahui
Kepala Dusun Kepala Desa Pabuaran

H.ABENG RISTOYO
 PANITIA PEMELIHARAAN
FASILITAS OLAHRAGA
DUSUN KIARA GOONG
DESA PABUARAN
KECAMATAN PABUARAN KABUPATEN SUBANG

PROPOSAL
PENGAJUAN KEGIATAN PRASARANA INFRASTRUKTUR
PEMBANGUNAN DESA PABUARAN

I. LatarBelakang
Fasilitas Olahraga merupakan salah satu prasarana tempat Untuk
melaksanakan kegitan olahraga di wilayah Desa Pabuaran.karena dengan kondisi
yang baik dapat tercipta kenyamanan untuk belorahraga.

II. MaksuddanTujuan

a. Maksud
Maksud dari pengajuan proposal permohonan kegiatan pembangunan infrastruktur
olahraga didusun kiara goong Desa Pabuaran, untuk menjaga ketertiban dan kenyamanan
dalam melakukan kegiatan jasmani/ olahraga masyarakat menjadi lebih sehat.
b. Tujuan
Tujuan pengajuan proposal iniadalah agar upaya yang akan ditempuh oleh Panitia
Pembangunan di Dusun Desa Pabuaran tersebut dengan adanya kegiatan pemeliharaan
fasilitas olahraga untuk menjaga ketertiban dan nyamanan di lingkungan masyarakat.

III. Manfaat
Apabila pengajuan proposal kegiatan prasarana infrastruktur pembangunan perbaikan ini di
kabulkan, keamanan dan kenyamanan dapat terjaga,dan tidak terjadi hal-hal yang tidak di
inginkan yang pada akhirnya akan bermanfaat bagi masyarakat dalam hal menunjang
kegiatan olahraga bagi masyarakat akan lebih baik serta dapat berjalan lancar.

IV. Sasaran
Kegiatan prasarana infrastruktur perbaikan didusun kiara goong Desa Pabuaran sasarannya
adalah akan adanya kenyamanan,keamanan, kemudahan dan kelancaran bagi aktifitas
kehidupan masyarakat.
V. Susunan Kepengurusan
Untuk melaksanakan kegiatan pembangunan pemeliharaan di dusun Desa Pabuaran agar
berjalan lancer telah dibentuk melalui musyawarah di Dusun untuk menyusun Panitia
Pembangunan pemeliharaan fasilitas olahraga dengan susunan panitia sebagai berikut :

Ketua Panitia

:
H.UJANG
Sekretaris : ENGKUS
Bendahara : ETI
Dengandibantuolehbeberapaseksi – seksi di kepanitiansecukupnya.

VI. Penutup
Demikian proposal ini kami sampaikan dan semoga menjadi bahan pertimbangan
Bapak,atas perhatian dan perkenan pengabulannya kami mengucapkan banyak terima
kasih.

Subang, 20 Maret 2019

PANITIA PEMBANGUNAN POS KAMLING DESA PABUARAN

Ketua Sekretaris

H.UJANG ENGKUS
Mengetahui
Kepala Dusun Kepala Desa Pabuaran

WAKIL ABENG RISTOYO

 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PABUARAN
DESA PABUARAN
Jalan Raya Pabuaran - Sarengseng, Subang Jawa Barat 41262, Telp. (0260) …

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA PABUARAN

NOMOR : 141 / Kep.10- Pem./2019

Tentang

PENGUKUHAN PANITIA PEMBANGUNAN POS KAMLING DESA PABUARAN

KECAMATAN PABUARAN KABUPATEN SUBANG

KEPALA DESA PABUARAN

Menimbang : a. Bahwa untuk kepentingan kebutuhan dan kegiatan pembangunan

Pemeliharaan sarana olahraga di dusun kiara goong Desa Pabuaran Kecamatan
Pabuaran perlu dibentuk susunan pengurus pelaksana pembangunan.
b. Bahwa untuk maksud pada poin a tersebut di atas, maka perlu dikukuhkan
dengan Surat Keputusan Kepala Desa Pabuaran.
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 4 Tahun 1968 tentang Pembentukan Kabupaten
Purwakarta danK abupaten Subang.
2. Undang – Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah.
3. Undang – UndangNomor 12 Tahun 2011 Tentang Pembentukan Peraturan
Perundang – Undangan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 Tentang Desa
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 2007 tentang Pedoman
Penataan Lembaga Kemasyarakatan;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Subang Nomor 27 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pembentukan Perundang – Undangan;
7. Peraturan Desa Pabuaran Nomor 7 Tahun 2007 tentang Lembaga
Kemasyarakatan.

MEMUTUSKAN
Menetapkan:
PERTAMA : Mengukuhkan nama-nama tersebut dalam lampiran keputusan ini sebagai
Panitia Pembangunan pemeliharaan fasilitas olahrga didusun kiara goong Desa
Pabuaran Kecamatan Pabuaran Kabupaten Subang :
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hariterdapat kekeliruan dalam penetapannya,maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pabuaran
Pada Tanggal : 20 Maret 2019
KEPALA DESA PABUARAN
 RISTOYO

Lampiran : SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA PABUARAN

Nomor : 141 / Kep.10-Pem. / 2019

Tentang : Pengukuhan Susunan Panitia Pembangunan Pemeliharaan
fasilitas olahragadi dusun kiara goong Desa Pabuaran
Kecamatan Pabuaran Kabupaten Subang.

SUSUNAN PANITIA PELAKSANA

PEMBANGUNAN PEMELIHARAAN FASILITAS OLAHRAGA DUSUN KIARA GOONG
DESA PABUARAN KECAMATAN PABUARAN
KABUPATEN SUBANG

1 KETUA : H.UJANG

.
2 SEKRETARIS : ENGKUS

.
3 BENDAHARA : ETI

.
4 PELAKSANA LAPANGAN : 1. USIN

. 2. YANTO

3. UYAT

4. SEGENAP KARANG TARUNA

DUSUN KIARA GOONG

Di tetapkan di : Pabuaran
Pada Tanggal : 20 MARET 2019
KEPALA DESA PABUARAN

RISTOYO
 PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN PABUARAN
DESA PABUARAN
Jalan Raya Pabuaran - Sarengseng, Subang Jawa Barat 41262, Telp. (0260) …

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 184-Pem. / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Pabuaran Kecamatan Pabuaran
Kabupten Subang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama Lembaga : PERSATUAN PEMUDA OLAHRAGA DUSUN

KIARAGOONG
2. Panitia Pelaksana : KEGITAN PEMELIHARAAN FASILITAS
OLAHRAGA
- Ketua : H.UJANG
- Sekretaris : ENGKUS
- Bendahara : ETI
3. AlamatLokasi : Dusun kiara goong Desa Pabuaran Kecamatan
Pabuaran
Kabupaten Subang.

Benar-benar berdomisili di alamat tersebut di atas sebagai lokasi tempat kegiatan

pembangunan pemeliharaan fasilitas olahraga penerima bantuan dana dari dana swadaya
masyarakat dan donatur .

Demikian keterangan domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya, kepada pihak
yang terkait agar menjadi tahu dan maklum serta dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Pabuaran, 20 Maret 2019

Kepala Desa Pabuaran

RISTOYO
RENCANA ANGGARAN BIAYA : PEMBELIAN INFRATUKTUR YANG RUSAK/KURANG
BIDANG FISIK : SEPAK BOLA ,BOLA VOLY
LOKASI : DUSUN KIARA GOONG ,DESA PABUARAN
KECAMATAN PABUARAN
KABUPATEN SUBANG
TAHUN ANGGARAN : 2019/

KEPERLUAN JUMLAH HARGA HARGA

NO PERALATAN HARUS BARANG SATUAN TOTAL
DIBELI
1 TIANG GAWANG+JARING 2 Rp.1.750.000 Rp.3.500.000
2 BOLA SEPAK 3 Rp.350.000 Rp.1.150.000
3 BOLA VOLY 3 Rp.350.000 Rp.1.150.000
4 JARING VOLY 1 Rp.500.000 Rp.500.000
5 BOLA FUSAL 3 Rp.350.000 Rp.1.150.000
6 KAOS TIM BOLA 23 Rp.75000 Rp.1.750.000
7 KAOS TIM VOLY 12 Rp.75000 Rp. 900.000
8 KAOS TIM FUTSAL 12 Rp.75000 Rp. 900.000
JUMLAH TOTAL RAB Rp.11.000.000

N PERAWATAN LAPANGAN JUMLAH HARGA HARGA

O KEGIATAN OLAHRAGA BARANG SATUAN TOTAL
BATA 7000btg Rp.600.00 Rp.4.200.000
SEMEN 20 SAK Rp.65.000 Rp.1.300.000
PASIR ARUG 1 TRUK Rp.900.000 Rp. 900.000
PASIR 1 TRUK Rp.2.000.000 Rp.2.000.000
JUMLAH TOTAL Rp.8.400.000

NO RENCANA ANGGARAN JUMLAH

BIAYA TOTAL
ANGGARAN PERALATAN Rp.11.000.000
ANGGARAN PERAWATAN Rp. 8.400.000
SUB TOTAL Rp.19.400.000

REKAPITULASI
PEKERJAAN PEMBANGUNAN POS KAMLING Sebesar :Rp.19.400.000/-
POS KAMLING DESA PABUARAN
TERBILANG : SEMBILAN BELAS JUTA EMPAT RATUS RIBU RUPIAH

Subang, 20 Maret 2019

 SELESAI
Ketua Dusun Munjul Sekretaris

WAKIL.ABENG ENGKUS

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN

PENGGUNAAN BANTUAN KEUANGAN

Yang bertandtangan di bawahini:

Nama : H.NASIR
Jabatan : Ketua Panitia
Bertindak untuk dana atas nama : Panitia Pembangunan PosKamling Dusun Munjul
DesaPabuaranKec.PabuaranKab.Subang
Nomor NIK KTP : 32130525030008
Nomor HP : 083816464640

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :untuk memenuhi tujuan Transfaransi dan
Akuntabilitasi penggunaan dana bantuan keuangan :

1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materil atas penggunaan bantuan keuangan
yang di terima;
2. Akan menggunakan bantuan keuangan sesuai dengan rencana penggunaan proposal;
3. Bersedia di audit secara independent sesuai peraturan perundang-undangan

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab serta tidak ada unsur
paksaan dari pihak manapun.

Pabuaran, 7 Maret 2019

Yang Membuat Pernyataan

H.NASIR
 PROPOSAL
PEMOHONAN BANTUAN KEUANGAN UNTUK
PRASARANA DAN SARANA OLAH RAGA DUSUN KIARA
GOONG DESA PABUARAN
KECAMATAN PABUARAN KABUPATEN SUBANG

DESA PABUARAN KECAMATAN PABUARAN

KABUPATEN SUBANG PROVINSI
JAWA BARAT