SURAT KEPUTUSAN

KEPALA DESA PUSAKASARI

Nomor : 445.8/SK/PYD/04/I/2019

TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA ( POKJA )
POS PELAYANAN TERPADU ( POSYANDU )
DESA PUSAKASARI KECAMATAN LELES KABUPATEN CIANJUR

Menimbang : a. Bahwa pos pelayanan terpadu (POSYANDU) merupakan salah satu bentuk
upaya kesehatan bersumber daya masyarakat (UKBM) yang di kelola dan di
selenggarakan dari, oleh, untuk, dan bersama masyarakat dalam
menyelenggarakan pembangunan kesehatan, guna memberdayakan masyarakat
dan memberikan kemudahan kepada mayarakat dalam memperoleh pelayanan
kesehatan dasar untuk mempercepat penurunan angka kematian ibu dan bayi.
b. Bahwa untuk mencapai tujuan sebagai mana di maksud pada a, di tingkat Desa
Pusakasari harus di bentuk kelompok kerja (POKJA) pos pelayanan terpadu
( POSYANDU) dengan berpedoman kepada keputusan Bupati Cianjur Nomor :
476/Kep.22-BPMPD/2012 tentang pembentukan kelompok kerja (POKJA) pos
pelayanan terpadu di kabupaten cianjur.

Mengingat : 1. UU Nomor 04 tahun 1979 tentang kesejahtraan anak ( lembaran Negara

Republik Indonesia tahun 1979 Nomor 23, tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3143);
2. UU Nomor 10 tahun 1992 tentang perkembangan kedudukan dan pembangunan
keluarga sejahtra (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 35,
Tentang tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3475)
3. UU Nomor 23 tahun 1992 Nomor 100, tambahan ( lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3495)
4. Peraaturan Pemerintah Nomor 21 tahun 1994 tentang penyelenggaraan
pembangunan keluaarga sejahtra (Lembaran Negara tahun 2007 Nomor 82,
tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4747)
5. Peraturan Mentri Dalam Negeri Nomor 45 tahun 2007 Tentang Pedoman
Pembentukan Kelompok Kerja Operasional Pembinaan Pos Pelayanan Terpadu
6. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 28 tahun 1984 tentang pembinaan
kesejahtraan Keluarga Keputusan Mentri Dalam Negeri Nomor 09 tahun 1987.
7. Peraturan Daerah Kabupaten Cianjur Nomor 07 tahun 2008 tentang organisasi
Pemerintah Daerah tahun 2008 Nomor 03 seri D
8. Keputusan Bupati Cianjur Nomor : 476/Kep.22.BPMPD/2012 tentang
pembentukan kelompok kerja (POKJA) pos pelayanan terpadu (POSYANDU)
di Kabupaten Cianjur
9. Keputusan Camat Leles Nomor : 476/SK /2012 tentang pembentukan
kelompok kerja operasional Pos Pelayanana Terpadu di Kecamatan Leles
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
Pertama : Membentuk KELOMPOK KERJA (POKJA) POS PELAYANA TERPADU
(POSYANDU)
Dengan susunan personalia sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan
ini
Kedua : Tugas Sekretariat Pokja Posyandu Desa Pusakasai Sebagai Mana di maksud
pada diktum pertama adalah :
a) Melakukan peran sebagai satuan tugas administrasi pangkal ( satminkal)
Pokja Posyandu Melalui Pengendalian teknis dan administrasi Kegiatan
Pembinaan dan Pengembangan Posyandu
b) Membantu sekretaris dalam melakukan koordinasi pembinaan
operasional pengelolaan perogram / kegiatan pembinaan dan
pembangunan posyandu;
c) Menampung usul rencana pembinaan dan pengembangan posyandu
sebagai mana tugas dan tanggung jawab bidang bidang pada pokja
posyandu;
d) Menyusun rencana pertemuan rutin dan berkala serta mengagendakan
pertemuan insidentil berdasarkan kebutuhan;
e) Menyusun dan menyampaikan laporan hasil kegiatan kepada ketua
pokja Posyandu
Ketiga : Bentuk dan jenis kegiatan yang di laksanakan dalam cakupan posyandu di
sesuaikan dengan kondisi, situasi dan kebutuhan masyarakat yang bertujuan
agar pelaksanaan kegiatan dapat berjalan secara berkesinambungan;
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan dengan ketentuan agar di
adakan perubahan dan perbaikan seperlunya apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan / kesalahan dalam penetapannya;
DITETAPKAN DI : LELES
PADA TANGGAL : 02 Januari 2019

KEPALA DESA PUSAKASARI

GAGAN
LAMPIRAN :

SURAT KEPUTUSAN KEPALA DESA PUSAKASARI

Nomor : 445.8/SK/PYD/ 04 /I/2019
TENTANG
PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA ( POKJA )
POS PELAYANAN TERPADU ( POSYANDU )
DESA PUSAKASARI
KECAMATAN LELES KABUPATEN CIANJUR
_____________________________________________________________________

SUSUNAN PENGURUS

Penagggung Jawab : Kepala Desa Pusakasari

Ketua : H MANSUR
Sekretaris : SUHANDI
Bendahara : IIS PATMATI
Anggota : GILANG ALAMSYAH
Anggota : SAHIMI

Ditetapkan Di : Pusakasai
Pada Tanggal : 02 Januari 2019
Mengetahui,
Camat Leles Kepala Desa Pusakasari

RUSTANDI, S.Pd.,S.IP,M.Si GAGAN

NIP : 19630806 1983051002

Tembusan disampaikan Kepada :

1. Yth Bupati Kabupaten Cianjur (Sebagai Laporan)
2. Yth Camat Leles
3. Yth TP.PKK Kabupaten Cianjur
4. Yth Kapusbin KKBPP Kabupaten Cianjur
5. Yth Kepala DPMD KPD Kabupaten Cianjur
6. Yth Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cianjur
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN LELES
KANTOR DESA PUSAKASARI
Alamat jlnraya pusakasari No.01 Desa Pusakasari-Leles-Cianjur Kode Pos : 43278

SURAT PENUNJUKAN
Nomor : 445.8/SK/PYD/ /I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pusakasari Kecamatan Leles Kabupaten
Cianjur, dengan ini menunjuk nama-nama tersebut di bawah ini :

Nama Kelompok : POKJA POSYANDU DESA PUSAKASARI

Penanggung Jawab : Kepala Desa Pusakasari
Ketua : HJ MANSUR
Sekretaris : SUHANDI
Bendahara : IIS PATMAWATI
Alamat : Jln Raya Pusakasari No 1
RT/RW : 001 /001
Desa : Leles
Kecamatan : Leles
Kabupaten : Cianjur
Kode Pos : 43278
Untuk membuka rekening, melakukan transaksi penyetoran maupun pengambilan simpanan di
kantor Bank Jabar Banten (BJB) atas nama POKJA POSYANDU Desa Pusakasari Kecamatan Leles
Kabupaten Cianjur.
Demikian surat penunjukan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dijadikan bahan seperlunya.

Ditetapkan Di : Pusakasari
Pada Tanggal : 02 Januari 2019

Kepala Desa Pusakasari

GAGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN LELES
KANTOR DESA PUSAKASARI
Alamat : Jln Raya Leles No.01 Desa Pusakasari-Leles-Cianjur Kode Pos : 43278

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470-Pem/424/ /I/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pusakasai Kecamatan Leles Kabupaten Cianjur,
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Kelompok : POKJA POSYANDU DESA PUSAKASARI

Penanggung Jawab : Kepala DESA Pusakasari
Ketua : HJ MANSUR
Sekretaris : SUHANDI
Bendahara : IIS PATMAWATI
Alamat : Jln Raya Pusakasari No 1
RT/RW : 001 /001
Desa : Pusakasari
Kecamatan : Leles
Kabupaten : Cianjur
Kode Pos : 43278

Kelompok tersebut benar-benar berdomisili pada alamat diatas, dan Surat Keterangan Domisili
ini kami berikan kepada yang bersangkutan untuk melengkapi persyaratan pengajuan pembuatan
Rekening di Bank BJB.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Mengetahui, Pusakasar, 02 Januari 2019

Camat Leles Kepala Desa Pusakasari

RUSTANDI, S.Pd.,S.IP,M.Si GAGAN

NIP : 19630806 1983051002
 PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN LELES
KANTOR DESA PUSAKASARI
Alamat : Jln Raya Leles No.01 Desa Pusakasari-Leles-Cianjur Kode Pos : 43278

BERITA ACARA
PEMBENTUKAN SUSUNAN PENGURUS
POKJA POSYANDU DESA PUSAKASARI
KECAMATAN LELES KABUPATEN CIANJUR

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sembilan Belas telah
dilaksanakan Musyawarah Pembentukan Kepengurusan Pokja Posyandu Desa pusakasari Kecamatan
Leles Kabupaten Cianjur, Hasil dari musyawarah tersebut terbentuknya susunan kepengurusan sebagai
berikut :

Penagggung Jawab : GAGAN

Ketua : HJ MANSUR
Sekretaris : SUHANDI
Bendahara : IIS PATMAWATI
Anggota : GILANG ALAMSYAH
Anggota : SAHIMI

Pusakasari, 02 Januari 2019

Ketua Bendahara Sekretaris

H MANSUR IIS PAWATI SUHANDI

Mengetahui,
Camat Leles Kepala Desa Pusakasari

RUSTANDI, S.Pd.,S.IP,M.Si GAGAN

NIP : 19630806 1983051002