PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN

DANA
HIBAH / BANSOS

PEMBANGUNAN GEDUNG RUANG KELAS RAUDHATUL ATHFAL

DARUSSALAM

KP. BATUKURUNG RT. 011/004 DESA PANYABRANGAN KECAMATAN

CIKEUSAL KABUPATEN SERANG PROPINSI BANTEN
HP. 087880548258
 YAYASAN PONDOK PESANTREN DARUL KHUKAMAA’

Nomor : 01/RA.DRS/II/2020
Lampiran :1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Al-Qur’an

Kepada Yth.
Jajaran Kecamatan Air Sugihan Kab. OKI
Di
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahmi kami sampaikan kepada Bapak semoga dalam menjalankan aktifitas keseharian
senantiasa ada dalam lindungan Allah SWT. Solawat dan salam semoga terlimpah kepada Junjungan kita
Nabi Muhammad SAW. Semoga kita selalu mendapat petunjuk dan perlindungan-Nya. Amin ya robbal
alamin.
Selanjutnya dalam rangka membangun sumber daya manusia yang religius kami segenap
Pengurus Yayasan Pondok Pesantren Darul Khukamaa’ bermaksud mengajukan permohonan bantuan
kepada jajaran kecamatan air sugihan berupa Pengadaan Al-Qur’an sebanyak 100 Al-qur’an untuk
keperluan Pondok Pesantren Darul Khukama’'
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya kami ucapkan terima
kasih. Semoga Allah SWT mencatat amal kebaikan kita, dan menambah keberkahan Rizqi para Donatur.

Jazakumullah Ahsanal Jaza. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Srijaya Baru, Agustus 2022
Ketua Yayasan Pengasuh

TAMUJI KY. SYAMSUL HADI

Kepala Desa Srijaya Baru

...................................
 PENDAHULUAN

I. Latar Belakang
Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan Kehadirat Allah SWT, yang telah
memberikan Hidayah, Inayyah serta Rahman dan Rahim-NYA sehingga kita senantiasa
lancar dalam menunaikan kewajiban dan sukses dalam beraktifitas dan beribadah kepada-
NYA. Sholawat serta salam senantiasa tercurah kepada junjungan kita Nabi Besar
Muhammad SAW sebagai Panutan terbaik umat yang membawa cahaya Islam.
Pondok pesantren merupakan tempat dimana berkumpulnya orang-orang untuk
menuntut dan mengembangkan ilmu pengetahuan baik ilmu agama maupun ilmu umum yang
dijadikan bekal dalam mengarungi kehidupan

II. Maksud dan Tujuan

Manfaat dan tujuan pengadaan Al-Qur’an adalah :
1. Sebagai media belajar santri untuk memperdalam Al-Qur’an
2. Mengganti Al-Qur’an yang rusak.

III. Rencana Pengadaan Al-Qur’an

Adapun rencana pengadaan Al-Qur’an yang dibutuhkan untuk santri pondok pesantren
darul khukamaa’ sebanyak 100 Al-Qur’an.
PROFIL YAYASAN PONPES DARUL KHUKAMAA’

NAMA YAYASAN : YAYASAN PONPES DARUL KHUKAMAA’

NSM :AX0640
KETUA YAYASAN : TAMUJI
PENGASUH : KY. SYAMSUL HADI
SEKRETARIS : WULIDATUS SANI ATUL FITRIYAH
BENDAHARA : SULAIMAN
ALAMAT : DS. SRIJAYA BARU, NO.53 D7 KEC. AIR SUGIHAN
KAB. OKI
JUMLAH SANTRI : 250 SANTRI
A. LAKI-LAKI : 111 SANTRI
B. PEREMPUAN : 139 SANTRIWATI
TAHUN BERDIRI : 2011

Serang, 06 Februari 2020

Kepala RA Sekretaris

USTJ. SURYATI ACIH JUARSIH

 POTO KEGIATAN RA DARUSSALAM

Gambar 01. Kegiatan Diniyah

Gambar 02. Kegiatan TPA

Gambar 03. Latihan Hadroh

Gambar 04. Kegiatan Sholat Jamaah

Gambar 05. Kegiatan Sorogan (Setoran Hafalan Kitab)
 PENUTUP

Demikian proposal permohonan bantuan dana ini kami buat, besar harapan kami semoga
permohonan bantuan dana ini dapat direalisasikan sehingga terwujud kelancaran kegiatan
keagamaan atau ibadah umat muslim yang nyaman, efektif dan kondusif.
Akhirnya mudah-mudahan Allah SWT senantiasa memberi rahmat, taufik dan hidayah-nya.
Amin

Serang, 06 Februari 2020

Kepala RA Sekretaris

USTJ. SURYATI ACIH JUARSIH

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN CIKEUSAL KANTOR DESA PANYABRANGAN
Jl. Pamarayan-Cikeusal Km. 4 Panyabrangan Kode Pos 42175

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /Ds. /II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Madrasah : RAUDHATUL ATHFAL

DARUSSALAM Kepala RA : USTJ. SURYATI
Alamat : Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan
Kecamatan Cikeusal Kabupaten Serang

Adalah benar nama madrasah tersebut diatas berdomisili di Kp. Batukurung RT.
011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal Kabupaten Serang Provinsi Banten

Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Panyabrangan, 06 Februari 2020

KEPALA DESA PANYABRANGAN

........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KANTOR KECAMATAN CIKEUSAL
Jl. Pamarayan-Cikeusal Km. 4 Panyabrangan Kode Pos 42175

Nomor : / / /2020 Cikeusal, 06 Februari 2020

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Banten
Di
Serang

Berdasarkan surat dari Kepala Raudhatul Athfal Darussalam Nomor : 001/RA.DS/II/2020

Perihal Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos Provinsi Banten selaku Pemerintahan
Kecamatan Cikeusal Kabupaten Serang Provinsi Banten, bahwa hasil survey pemantau kami
dilapangan benar RA ersebut sangat membutuhkan bantuan dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Pemerintahan Kecamatan Cikeusal mendukung
sepenuhnya demi kemajuan pengembangan RA tersebut.

Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Raudhatul Athfal Darussalam kepada

Gubernur Provinsi Banten untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam memberikan bantuan dana.

Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

CAMAT KECAMATAN CIKEUSAL

.......................................................
NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN CIKEUSAL KANTOR DESA PANYABRANGAN
Jl. Pamarayan-Cikeusal Km. 4 Panyabrangan Kode Pos 42175

Nomor : / / /2020 Cikeusal, 06 Februari 2020

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Banten
Di
Serang

Berdasarkan surat dari Kepala Raudhatul Athfal Darussalam Nomor : 001/RA.DS/II/2020

Perihal Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos Provinsi Banten selaku Pemerintahan Desa
Panyabrangan Kecamatan Cikeusal Kabupaten Serang Provinsi Banten, bahwa hasil survey
pemantau kami dilapangan benar RA tersebut sangat membutuhkan bantuan dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Pemerintahan Desa Panyabrangan Kecamatan
Cikeusal mendukung sepenuhnya demi kemajuan pengembangan RA tersebut.

Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Raudhatul Athfal Darussalam kepada

Gubernur Provinsi Banten untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam memberikan bantuan dana.

Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panyabrangan, 06 Februari 2020

KEPALA DESA PANYABRANGAN

..............................................
 RAUDHATUL ATHFAL
DARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang-Banten Hp. 087880548258

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : USTJ. SURYATI

Nomor KTP : 3604236007770002

Alamat : Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kec.

Cikeusal Kab. Serang
Jabatan : Kepala RA

Bertindak untuk dan atas nama : RAUDHATUL ATHFAL DARUSSALAM

Dalam rangka pemberian Hibah/Bantuan Sosial*) dari Gubernur Provinsi Banten, dengan ini
menyatakan bahwa di dalam Kepengurusan Organisasi tidak terjadi konflik internal.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun,
serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia di tuntut
di muka Pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.

Serang, 06 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan/
Penerima Hibah

Materai 6000

USTJ. SURYATI
 RAUDHATUL ATHFAL
DARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang-Banten Hp. 087880548258

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : USTJ. SURYATI

Jabatan : Kepala RA

No. KTP : 3604236007770002

ALAMAT : Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan

Kecamatan Cikeusal Kabupaten Serang-Banten

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, badan/lembaga/organisasi kami belum

pernah mendapat bantuan hibah yang bersumber dari APBD Provinsi Banten tahun sebelumnya,
apabila dikemudian hari terdapat sesuatu hal yang mengakibatkan kerugian keuangan daerah atas
penerimaan dan penggunaan bantuan hibah ini, maka kami bertanggungjawab sepenuhnya sesuai
ketentuan perundang- undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tidak dalam tekanan siapapun.

Serang, 06 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

USTJ. SURYATI
 RAUDHATUL ATHFAL
DARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang-Banten Hp. 087880548258

SURAT PERNYATAAN TIDAK DUPLIKASI BIAYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : USTJ. SURYATI

Nomor KTP : 3604236007770002

Alamat : Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kec.

Cikeusal Kab. Serang
Jabatan : Kepala RA

Bertindak untuk dan atas nama : RAUDHATUL ATHFAL DARUSSALAM

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak menduplikasi biaya yang tertera dalam rencana
anggaran biaya tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar yang berakibat kerugian negara, maka
saya bersedia mePanyabrangan kerugian tersebut.

Serang, 06 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

USTJ. SURYATI