PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

HIBAH / BANSOS

PEMBANGUNAN MAJLIS TA’LIM

AL-HIDAYAH
KP. KELAPACIUNG RT. 002/002 DESA PASIRBUYUT
KECAMATAN JAWILAN KABUPATEN SERANG
PROV. BANTEN
HP. 085213092143
 MAJLIS TA’LIM AL-HIDAYAH
KP. KELAPACIUNG RT. 002/002 DESA PASIRBUYUT
KECAMATAN JAWILAN KABUPATEN SERANG-BANTEN

Nomor : 01/MJS-AI/II/2020
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Banten
CQ. Biro Kesra Setda Provinsi Banten
Di
Serang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahmi kami sampaikan kepada Bapak semoga dalam menjalankan
aktifitas keseharian senantiasa ada dalam lindungan Allah SWT. Amin ya robbal alamin.
Selanjutnya senantiasa dalam rangka membangun sumber daya manusia yang
religius kami segenap Pengurus Majlis Ta’lim AL-HIDAYAH bermaksud memohon
uluran Ibu untuk dapat membantu Pembangunan Majlis Ta’lim AL-HIDAYAH
Kp. Kelapaciung RT. 002/002 Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang
sebesar Rp. 156.400.000,- (Seratus Lima Puluh Enam Juta Empat Ratus Ribu
Rupiah). Dengan keterbatasan dana yang tersedia kami mohon kepada Bapak kiranya
berkenan membantu anggaran dana tersebut
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan
terima kasih.
Jazakumullah Ahsanal Jaza.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Serang, 03 Februari 2020

Pimpinan Majlis Ta’lim Sekretaris

UST. SUHENDRA M. URIP

Camat Kecamatan Jawilan Kepala Desa Pasirbuyut

H. AGUS SAEPUDIN, SE,M.Si HIDAYAT, S.Pd.I.MM

NIP. 197301091992031003
 MAJLIS TA’LIM AL-HIDAYAH
KP. KELAPACIUNG RT. 002/002 DESA PASIRBUYUT
KECAMATAN JAWILAN KABUPATEN SERANG-BANTEN

PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan Kehadirat Allah SWT, yang telah
memberikan Hidayah, Inayyah serta Rahman dan Rahim-NYA sehingga kita
senantiasa lancar dalam menunaikan kewajiban dan sukses dalam beraktifitas dan
beribadah kepada-NYA. Sholawat serta salam senantiasa tercurah kepada
junjungan kita Nabi Besar Muhammad SAW sebagai Panutan terbaik umat yang
membawa cahaya Islam.
Majlis Ta’lim adalah Rumah Allah SWT dan Majlis Ta’lim merupakan tempat
Ibadah dimana setiap saat berkumpulnya umat Islam dalam menunaikan kewajiban
melaksanakan sholat khususnya berjamaah dan beribadah lainnya, dan Majlis
Ta’lim juga merupakan media dakwah dan syiar Islam. Karena melalui Majlis Ta’lim
pulalah umat bisa melakukan aktifitas Ibadah dan Syiar Islam yang lebih efektif dan
efisien untuk dilaksanakan umat agar senantiasa diwarnai oleh sikap hidup yang
berlandaskan kebersamaan yang Islami utamanya dalam hubungan dengan
sesama manusia baik dalam rumah tangga, bermasyarakat, berbangsa dan yang
utama adalah hubungan manusia dengan Allah SWT. Majlis Ta’lim juga menjadi
tempat seorang hamba untuk mengabdi kepada Allah SWT.
II. Maksud dan Tujuan
Maksud dan tujuan renovasi Majlis Ta’lim adalah :
1. Memperkokoh dan meninggikan bangunan Majlis Ta’lim guna memberikan rasa
aman dan nyaman bagi para jama’ah.
2. Untuk mengantisipasi perkembangan di masa mendatang mengingat jumlah
penduduk yang semakin bertambah dari tahun ke tahun.
3. Memberikan dorongan moril bagi masyarakat sekitar untuk lebih giat dalam
melaksanakan ibadah di Majlis Ta’lim dan berjama’ah
III. Rencana Anggaran Biaya
Adapun rencana anggaran biaya yang dibutuhkan untuk membangunan Majlis
Ta’lim Al-Hidayah sebesar Rp. 156.400.000,- (Seratus Lima Puluh Enam Juta
Empat Ratus Ribu Rupiah). Rencana anggaran biaya terlampir.
IV. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Pembangunan di laksanakan dengan sistem langsung setelah mendapatkan
bantuan dari Pemda Banten, demi untuk memudahkan dalam efisiensi waktu dan
untuk mencapai kualitas hasil yang prima dan maksimal sesuai prosedur juklak dan
juknis yang ditentukan. Adapun waktu pelaksanaan kegiatan pembangunan selama
90 hari kerja.
 MAJLIS TA’LIM AL-HIDAYAH
KP. KELAPACIUNG RT. 002/002 DESA PASIRBUYUT
KECAMATAN JAWILAN KABUPATEN SERANG-BANTEN

PROFIL MAJLIS TA’LIM

NAMA MAJLIS TA’LIM : AL-HIDAYAH

NOMOR STATISTIK :
NOMOR IJIN OPERASIONAL : Kd.28.01/5/BA.01.1/894/2013
TANGGAL : 05 April 2013
PENERBIT SK : KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SERANG
PIMPINAN : UST. SUHENDRA
SEKRETARIS : M. URIP
BENDAHARA : NINA HERNAYATI
PROPINSI : BANTEN
KABUPATEN/KOTA : SERANG
KECAMATAN : JAWILAN
DESA/KELURAHAN : PASIRBUYUT
JALAN : CIKANDE-RANGKASBITUNG KM. 10
KODE POS : 42177
TELEPON : 085213092143
DAERAH : PEDESAAN
STATUS MAJLIS TA’LIM : MILIK MASYARAKAT
TAHUN BERDIRI : 2013
LUAS TANAH : 500 M2
STATUS TANAH : HIBAH
LUAS BANGUNAN : 200 M2
TERLETAK PADA LINTASAN : PROPINSI

Serang, 03 Februari 2020

Pimpinan Majlis Ta’lim Sekretaris

UST. SUHENDRA M. URIP

 MAJLIS TA’LIM AL-HIDAYAH
KP. KELAPACIUNG RT. 002/002 DESA PASIRBUYUT
KECAMATAN JAWILAN KABUPATEN SERANG-BANTEN

SUSUNAN PENGURUS
MAJLIS TA’LIM AL-HIDAYAH
TAHUN 2019 - 2024

1. Pimpinan : UST. SUHENDRA

2. Sekretaris : M. URIP
3. Bendahara : NINA HERNAYATI
Anggota :
1. Mansur : PJ. Perencanaan & Pembangunan
2. Roni : PJ. Humas
3. Bai : PJ. Kebersihan
4. Edi : PJ. Perpustakaan
5. Kasduri : PJ. Peralatan dan Inventaris
6. Roheman : PJ. Penggalian Dana

Serang, 03 Februari 2020

Pimpinan Majlis Ta’lim Sekretaris

UST. SUHENDRA M. URIP

 MAJLIS TA’LIM AL-HIDAYAH
KP. KELAPACIUNG RT. 002/002 DESA PASIRBUYUT
KECAMATAN JAWILAN KABUPATEN SERANG-BANTEN

RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah

1 Pasir Pasang 2 Mobil Truck 1,400,000 2,800,000

2 Semen Tiga Roda 200 Sak 65,000 13,000,000
3 Batu Scrop 2 Mobil Truck 1,200,000 2,400,000
4 Batu Splite 2 Mobil Truck 1,400,000 2,800,000
5 Besi 10 Full 300 Btg 60,000 18,000,000
6 Triplek 6 mm 50 Lbr 80,000 4,000,000
7 Papan Cor 200 Lbr 15,000 3,000,000
8 Cincin Besi 30 Ikat 100,000 3,000,000
9 Tali Kawat 30 Kg 20,000 600,000
10 Paku 50 Kg 20,000 1,000,000
11 Kaso 400 Btg 10,000 4,000,000
12 Bata Hebel 10 Pallet 1,200,000 12,000,000
13 Lem Perekat 40 Sak 90,000 3,600,000
14 Keramik 200 M 70,000 14,000,000
15 Cat Tembok 2 Galon 900,000 1,800,000
16 Spandek 20 Lembar 400,000 8,000,000
17 Baja Ringan 1 Set 30,000,000
18 Upah Tukang 2 Orang x 60 Hari 150,000 18,000,000
19 Upah Kenek 2 Orang x 60 Hari 120,000 14,400,000
JUMLAH 156,400,000
Terbilang : Seratus Lima Puluh Enam Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Serang, 03 Februari 2020

Pimpinan Majlis Ta’lim Bendahara

UST. SUHENDRA NINA HERNAYATI

 MAJLIS TA’LIM AL-HIDAYAH
KP. KELAPACIUNG RT. 002/002 DESA PASIRBUYUT
KECAMATAN JAWILAN KABUPATEN SERANG-BANTEN

POTO PIMPINAN DAN

BANGUNAN MAJLIS TA’LIM AL-HIDAYAH
 MAJLIS TA’LIM AL-HIDAYAH
KP. KELAPACIUNG RT. 002/002 DESA PASIRBUYUT
KECAMATAN JAWILAN KABUPATEN SERANG-BANTEN

KEGIATAN MAJLIS TA’LIM

 MAJLIS TA’LIM AL-HIDAYAH
KP. KELAPACIUNG RT. 002/002 DESA PASIRBUYUT
KECAMATAN JAWILAN KABUPATEN SERANG-BANTEN

PENUTUP

Demikian proposal permohonan bantuan dana ini kami buat, besar harapan kami
semoga permohonan bantuan dana ini dapat direalisasikan sehingga terwujud
kelancaran kegiatan keagamaan atau ibadah umat muslim yang nyaman, efektif dan
kondusif.
Akhirnya mudah-mudahan Allah SWT senantiasa memberi rahmat, taufik dan
hidayah-nya. Amin

Serang, 03 Februari 2020

Pimpinan Majlis Ta’lim Sekretaris

UST. SUHENDRA M. URIP

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN JAWILAN
KANTOR DESA PASIRBUYUT
Jl. Raya Cikande-Rangkasbitung KM. 10 Kode Pos 42177

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /Ds. 2005 /II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan
Kabupaten Serang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Majlis Ta’lim : AL-HIDAYAH

Pimpinan : UST. SUHENDRA
Alamat : Kp. Kelapaciung RT. 002/002 Desa Pasirbuyut
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang

Adalah benar nama Majlis Ta’lim tersebut diatas berdomisili di Kp. Kelapaciung
RT. 002/002 Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang Provinsi Banten

Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pasirbuyut, 03 Februari 2020

KEPALA DESA PASIRBUYUT

HIDAYAT, S.Pd.I.MM
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KANTOR KECAMATAN JAWILAN
Jl. Raya Cikande-Rangkasbitung Km. 7,5 Majasari Jawilan, 42177

Nomor : / / /2020 Jawilan, 03 Februari 2020

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Gubernur Banten
Di
Serang

Berdasarkan surat dari Pimpinan Majlis Ta’lim Al-Hidayah Nomor :

001/MJS.AI/II/2020 Perihal Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos Provinsi Banten
selaku Pemerintahan Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang Provinsi Banten, bahwa
hasil survey pemantau kami dilapangan benar Majlis Ta’lim tersebut sangat
membutuhkan bantuan dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Pemerintahan Kecamatan Jawilan
mendukung sepenuhnya demi kemajuan pengembangan Majlis Ta’lim tersebut.
Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Majlis Ta’lim Al-Hidayah kepada
Bapak Provinsi Banten untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam memberikan bantuan
dana.
Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

CAMAT KECAMATAN JAWILAN

H. AGUS SAEPUDIN, SE,M.Si

NIP. 197301091992031003
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN JAWILAN
KANTOR DESA PASIRBUYUT
Jl. Raya Cikande-Rangkasbitung KM. 10 Kode Pos 42177

Nomor : / / /2020 Pasirbuyut, 03 Februari 2020

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Banten
Di
Serang

Berdasarkan surat dari Pimpinan Majlis Ta’lim Al-Hidayah Nomor :

001/MJS.AI/II/2020 Perihal Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos Provinsi Banten
selaku Pemerintahan Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang Provinsi
Banten, bahwa hasil survey pemantau kami dilapangan benar Majlis Ta’lim tersebut
sangat membutuhkan bantuan dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Pemerintahan Desa Pasirbuyut
Kecamatan Jawilan mendukung sepenuhnya demi kemajuan pengembangan Majlis
Ta’lim tersebut.
Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Majlis Ta’lim Al-Hidayah kepada
Bapak Provinsi Banten untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam memberikan bantuan
dana.
Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasirbuyut, 03 Februari 2020

KEPALA DESA PASIRBUYUT

HIDAYAT, S.Pd.I.MM
 MAJLIS TA’LIM AL-HIDAYAH
KP. KELAPACIUNG RT. 002/002 DESA PASIRBUYUT
KECAMATAN JAWILAN KABUPATEN SERANG-BANTEN

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UST. SUHENDRA

Nomor KTP : 3604261806780001
Alamat : Kp. Kalapaciung RT. 002/002 Ds. Pasirbuyut
Kec. Jawilan Kab. Serang
Jabatan : Pimpinan Majlis Ta’lim
Bertindak untuk dan atas nama : MAJLIS TA’LIM AL-HIDAYAH

Dalam rangka pemberian Hibah/Bantuan Sosial*) dari Pemerintah Provinsi Banten,

dengan ini menyatakan bahwa di dalam Kepengurusan Organisasi tidak terjadi konflik
internal.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka
saya bersedia di tuntut di muka Pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Serang, 03 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan/
Penerima Hibah

Ma t e r a i 6 0 0 0

UST. SUHENDRA
 MAJLIS TA’LIM AL-HIDAYAH
KP. KELAPACIUNG RT. 002/002 DESA PASIRBUYUT
KECAMATAN JAWILAN KABUPATEN SERANG-BANTEN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : UST. SUHENDRA
Jabatan : Pimpinan Majlis Ta’lim Al-Hidayah
No. KTP : 3604261806780001
ALAMAT : Kp. Kalapaciung RT. 002/002 Desa Pasirbuyut
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang-Banten

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, badan/lembaga/organisasi

kami belum pernah mendapat bantuan hibah yang bersumber dari APBD Provinsi
Banten tahun sebelumnya, apabila dikemudian hari terdapat sesuatu hal yang
mengakibatkan kerugian keuangan daerah atas penerimaan dan penggunaan bantuan
hibah ini, maka kami bertanggungjawab sepenuhnya sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tidak dalam tekanan
siapapun.

Serang, 03 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Ma t era i 6 0 00

UST. SUHENDRA
 MAJLIS TA’LIM AL-HIDAYAH
KP. KELAPACIUNG RT. 002/002 DESA PASIRBUYUT
KECAMATAN JAWILAN KABUPATEN SERANG-BANTEN

SURAT PERNYATAAN TIDAK DUPLIKASI BIAYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UST. SUHENDRA

Jabatan : Pimpinan Majlis Ta’lim Al-Hidayah

No. KTP : 3604261806780001

ALAMAT : Kp. Kalapaciung RT. 002/002 Desa Pasirbuyut

Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang-Banten

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak menduplikasi biaya yang tertera dalam
rencana anggaran biaya tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar yang berakibat kerugian
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Serang, 03 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Ma t era i 6 0 00

UST. SUHENDRA
 MAJLIS TA’LIM AL-HIDAYAH
KP. KELAPACIUNG RT. 002/002 DESA PASIRBUYUT
KECAMATAN JAWILAN KABUPATEN SERANG-BANTEN

\SKETSA BANGUNAN MAJLIS TA’LIM

YANG AKAN DIBUAT