PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN DANA

HIBAH / BANSOS

PEMBANGUNAN GEDUNG RUANG KELAS

RAUDHATUL ATHFAL DARUSSALAM

KP. BATUKURUNG RT. 011/004 DESA PANYABRANGAN

KECAMATAN CIKEUSAL KABUPATEN SERANG
PROPINSI BANTEN
HP.087880548258
 RAUDHATULATHFAL
DARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang-Banten Hp. 087880548258

Nomor : 01/RA.DRS/II/2020
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Banten
CQ. Biro Kesra Setda Provinsi Banten Di
Serang

Assalamu’alaikum l/l/ir. Wb.

Salam silaturahmi kami sampaikan kepada Bapak semoga dalam menjalankan aktifitas
keseharian senantiasa ada dalam lindungan Allah SWT. Amin ya robbal alamin.
Selanjutnya senantiasa dalam rangka membangun sumber daya manusia yang religius
kami segenap Pengurus Raudhatul Athfal Darussalam bermaksud memohon uluran tangan
Bapak untuk dapat membantu Pembangunan Raudhatul Athfal Darussalam Kp. Batukurung
RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal Kabupaten Serang sebesar Rp.
200.000.000,- (Dua Ratus Juta Rupiah). Dengan keterbatasan dana yang tersedia kami
mohon kepada Bapak kiranya berkenan membantu anggaran dana tersebut
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan terima
kasih.
Jazakumullah Ahsanal Jaza.
Wassalamu’alaikum l/VY Wb.

Serang, 06 Februari 2020 Kepala

RA Sekretaris

USTJ. SURYATI ACIH JUARSIH

Camat Kecamatan Cikeusal Kepala Desa Panyabrangan

NIP...........................................
 RAUDHATULATHFAL
DARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang-Banten Hp. 087880548258

PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan Kehadirat Allah SWT, yang telah
memberikan Hidayah, Inayyah serta Rahman dan Rahim-NYA sehingga kita senantiasa
lancar dalam menunaikan kewajiban dan sukses dalam beraktifitas dan beribadah
kepada-NYA. Sholawat serta salam senantiasa tercurah kepada junjungan kita Nabi
Besar Muhammad SAW sebagai Panutan terbaik umat yang membawa cahaya Islam.
Madrasah merupakan tempat dimana berkumpulnya orang-orang untuk menuntut
dan mengembangkan ilmu pengetahuan baik ilmu agama maupun ilmu umum yang
dijadikan bekal dalam mengarungi kehidupan

II. Maksud dan Tujuan

Manfaat dan tujuan pembangunan adalah :
1. Memperkokoh bangunan RA guna memberikan rasa aman dan nyaman bagi para
siswa/siswi
2. Untuk mengantisipasi perkembangan di masa mendatang mengingat jumlah
penduduk yang semakin bertambah dari tahun ke tahun.
3. Memberikan dorongan moril bagi siswa/l untuk lebih giat dalam belajar dan menuntut
ilmu pengetahuan

III. Rencana Anggaran Biaya

Adapun rencana anggaran biaya yang dibutuhkan untuk membangunan Raudhatul
Athfal Darussalam sebesar Rp. 200.000.000,- (Dua Ratus Juta Rupiah). Rencana
anggaran biaya terlampir.

IV. Rencana Pelaksanaan Kegiatan

Pembangunan di laksanakan dengan sistem langsung setelah mendapatkan
bantuan dari Pemda Provinsi Banten, demi untuk memudahkan dalam efisiensi waktu dan
untuk mencapai kualitas hasil yang prima dan maksimal sesuai prosedur juklak dan juknis
yang ditentukan. Adapun waktu pelaksanaan kegiatan pembangunan selama 90 hari kerja.
 RAUDHATULATHFAL
DARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang-Banten Hp. 087880548258

PROFIL RAUDHATUL ATHFAL DARUSSALAM

NAMA MADRASAH :RAUDHATULATHFAL DARUSSALAM

NSM :101236040038
KEPALA RA : USTJ. SURYATI
SEKRETARIS : ACIH JUARSIH
BENDAHARA : UJAENUDIN
PROPINSI :BANTEN
KABUPATEN/KOTA :SERANG
KECAMATAN : CIKEUSAL
DESA/KELURAHAN :PANYABRANGAN
JALAN
KODE POS
:42178 :0878805
TELEPON
48258 :PEDESAA
DAERAH
N : SWASTA : 43
YAYASAN
ORANG : 21
JUMLAH SISWA
ORANG : 22
A. LAKI-LAKI
SISWA : 2005
B. PEREMPUAN
: 2011 : 900 M2 :
TAHUN BERDIRI
Milik Sendiri : 100
TAHUN OPERASIONAL
M2 : PROPINSI
LUAS TANAH
STATUS TANAH
LUAS BANGUNAN
TERLETAK PADA LINTASAN

Serang, 06 Februari 2020

Kepala RA Sekretaris

USTJ. SURYATI ACIH JUARSIH

 RAUDHATULATHFAL
DARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan
Cikeusal
Kabupaten Serang-Banten Hp. 087880548258

SUSUNAN PENGURUS
RAUDHATUL ATHFAL DARUSSALAM
BATUKURUNG - PANYABRANGAN - CIKEUSAL
SERANG - BANTEN
PERIODE 2019-2024

1. Kepala RA USTJ. SURYATI

2. Sekretaris ACIH JUARSIH
3. Bendahara UJAENUDIN
Anggota
1. ATIKAH
2. EVA PAUJIAH
3. MAHPUDOH

Serang, 06 Februari
Kepala RA 2020 Sekretaris

USTJ. SURYATI ACIH JUARSIH

 RAUDHATULATHFAL
DARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang-Banten Hp. 087880548258

RENCANA ANGGARAN BIAYA ( RAB )

No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah

1,400,00 5,600,00
1 Pasir Pasang 4 Mobil Truck
0 0
65,00 19,500,00
2 Semen Tiga Roda 300 Sak
0 0
1,200,00 3,600,00
3 Batu S crop 3 Mobil Truck
0 0
1,400,00 4,200,00
4 Batu Splite 3 Mobil Truck
0 0
5 Besi 10 Full 200 Btg 60,00 12,000,00
0 0
6 Triplek 6 mm 50 Lbr 80,00 4,000,00
0 0
15,00 3,000,00
7 Papan Cor 200 Lbr
0 0
Cincin Besi 21 Ikat 100,00 2,100,00
8
0 0
9 Tali Kawat 30 Kg 20,00 600,000
0
Paku 50 Kg 20,00 1,000,00
10
0 0
11 Kaso 400 Btg 10,00 4,000,00
0 0
12 Bata He bel 25 Pallet 1,200,00 30,000,00
0 0
90,00 4,500,00
13 Lem Perekat 50 Sak
0 0
70,00 14,000,00
14 Keramik 200 M
0 0
900,00 1,800,00
15 Cat Tembok 2 Galon
0 0
16 Spandek 30 Lembar 400,00 12,000,00
0 0
36,700,00
17 Baja Ringan 1 Set
0
150,00 27,000,00
18 Upah Tukang 3 Orang x 60 Hari
0 0
120,00 14,400,00
19 Upah Kenek 2 Orang x 60 Hari
0 0
JUMLAH 200,000,000
Terbilang : Dua Ratus Juta Rupiah

Serang, 06 Februari 2020 Kepala

RA Bendahara

USTJ. SURYATI UJAENUDIN

 RAUDHATUL ATHFAL
DARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang-Banten Hp. 087880548258

POTO KEGIATAN RA DARUSSALAM

 RAUDHATULATHFAL
DARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang-Banten Hp. 087880548258

PENUTUP

Demikian proposal permohonan bantuan dana ini kami buat, besar harapan kami
semoga permohonan bantuan dana ini dapat direalisasikan sehingga terwujud kelancaran
kegiatan keagamaan atau ibadah umat muslim yang nyaman, efektif dan kondusif.
Akhirnya mudah-mudahan Allah SWT senantiasa memberi rahmat, taufik dan
hidayah-nya. Amin

Serang, 06 Februari 2020

Kepala RA Sekretaris

USTJ. SURYATI ACIH JUARSIH

 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN CIKEUSAL
ft KANTOR DESA PANYABRANGAN
Jl. Pamarayan-Cikeusal Km. 4 Panyabrangan Kode Pos 42175

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: /Ds. /II/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Panyabrangan Kecamatan

Cikeusal Kabupaten Serang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Madrasah : RAUDHATUL ATHFAL DARUSSALAM

Kepala : USTJ. SURYATI
RA
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan
Alamat
Kecamatan Cikeusal Kabupaten Serang

Adalah benar nama madrasah tersebut diatas berdomisili di Kp. Batukurung RT.
011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal Kabupaten Serang Provinsi Banten

Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Panyabrangan, 06 Februari 2020

KEPALA DESA PANYABRANGAN
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KANTOR KECAMATAN CIKEUSAL
Jl. Pamarayan-Cikeusal Km. 4 Panyabrangan Kode Pos 42175

Nomor / /2020 Cikeusal, 06 Februari 2020

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Banten
Di
Serang

Berdasarkan surat dari Kepala Raudhatul Athfal Darussalam Nomor 001/RA.DS/II/2020

Perihal Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos Provinsi Banten selaku Pemerintahan
Kecamatan Cikeusal Kabupaten Serang Provinsi Banten, bahwa hasil survey pemantau kami
dilapangan benar RA ersebut sangat membutuhkan bantuan dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Pemerintahan Kecamatan Cikeusal
mendukung sepenuhnya demi kemajuan pengembangan RA tersebut.

Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Raudhatul Athfal Darussalam kepada

Gubernur Provinsi Banten untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam memberikan bantuan
dana.

Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

CAMAT KECAMATAN CIKEUSAL

NIP.
 ’ 1 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN CIKEUSAL
KANTOR DESA PANYABRANGAN
Jl. Pamarayan-Cikeusal Km. 4 Panyabrangan Kode Pos 42175

Nomor / / /2020 Cikeusal, 06 Februari 2020

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Gubernur Provinsi Banten
Di
Serang

Berdasarkan surat dari Kepala Raudhatul Athfal Darussalam Nomor 001/RA.DS/II/2020

Perihal Permohonan Bantuan Dana Hibah / Bansos Provinsi Banten selaku Pemerintahan
Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal Kabupaten Serang Provinsi Banten, bahwa hasil
survey pemantau kami dilapangan benar RA tersebut sangat membutuhkan bantuan dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Pemerintahan Desa Panyabrangan
Kecamatan Cikeusal mendukung sepenuhnya demi kemajuan pengembangan RA tersebut.

Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Raudhatul Athfal Darussalam kepada

Gubernur Provinsi Banten untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam memberikan bantuan
dana.

Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Panyabrangan, 06 Februari 2020

KEPALA DESA PANYABRANGAN
 RAUDHATULATHFAL
DARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang-Banten Hp. 087880548258

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : USTJ. SURYATI

Nomor KTP : 3604236007770002

Alamat Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa

Panyabrangan

Kec. Cikeusal Kab. Serang

Jabatan : Kepala RA
Bertindak untuk dan atas nama : RAUDHATUL ATHFAL DARUSSALAM

Dalam rangka pemberian Hibah/Bantuan Sosial*) dari Gubernur Provinsi Banten, dengan ini
menyatakan bahwa di dalam Kepengurusan Organisasi tidak terjadi konflik internal.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka saya
bersedia di tuntut di muka Pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Serang, 06 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan/
Penerima Hibah

Materai 6000

USTJ.
SURYATI
 RAUDHATULATHFAL
DARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang-Banten Hp. 087880548258

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : USTJ. SURYATI

Jabatan : Kepala RA

No. KTP : 3604236007770002

Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa
ALAMAT
Panyabrangan

Kecamatan Cikeusal Kabupaten Serang-Banten

Bersama ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa, badan/lembaga/organisasi kami

belum pernah mendapat bantuan hibah yang bersumber dari APBD Provinsi Banten tahun
sebelumnya, apabila dikemudian hari terdapat sesuatu hal yang mengakibatkan kerugian
keuangan daerah atas penerimaan dan penggunaan bantuan hibah ini, maka kami
bertanggungjawab sepenuhnya sesuai ketentuan perundang- undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sadar dan tidak dalam tekanan siapapun.

Serang, 06 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

USTJ.
SURYATI
 RAUDHATULATHFAL
DARUSSALAM
Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan Kecamatan Cikeusal
Kabupaten Serang-Banten Hp. 087880548258

SURAT PERNYATAAN TIDAK DUPLIKASI BIAYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama USTJ. SURYATI

Nomor KTP 3604236007770002

Alamat Kp. Batukurung RT. 011/004 Desa Panyabrangan

Kec. Cikeusal Kab. Serang

Jabatan Kepala RA

Bertindak untuk dan atas nama

RAUDHATUL ATHFAL DARUSSALAM
:
Dengan ini menyatakan bahwa
rencana anggaran biaya kami tidak menduplikasi biaya yang tertera dalam
tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan
apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar yang berakibat kerugian negara,
maka saya bersedia mePanyabrangan kerugian tersebut.

Serang, 06 Februari 2020

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

USTJ.
SURYATI