PROPOSAL PERMOHONAN

BANTUAN DANA HIBAH / BANSOS

PEMBANGUNAN MUSHOLA AL-MUTAQIN KP.

CIBADAK RT. 020/008 DESA PASIRBUYUT

KECAMATAN JAWILAN KABUPATEN SERANG
BANTEN
 DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM)
“ MUSHOLA AL-MUTAQIN “
Kp. Cibadak RT. 020 Rw. 008 Desa Pasirbuyut
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang-Banten Hp. 081911825559

Nomor : 01/DKM/MAM/II/2020
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Permohonan Bantuan Dana

Kepada Yth.
Ibu Bupati Serang
Di
Serang

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Salam silaturahmi kami sampaikan kepada Ibu semoga dalam menjalankan
aktifitas keseharian senantiasa ada dalam lindungan Allah SWT. Amin ya robbal alamin.
Selanjutnya senantiasa dalam rangka membangun sumber daya manusia yang
religius kami segenap DKM Mushola AL-MUTAQIN bermaksud memohon uluran Ibu
untuk dapat membantu Pembangunan Mushola AL-MUTAQIN Kp. Cibadak RT. 020/008
Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang sebesar Rp. 260.250.000,-
(Dua Ratus Enam Puluh Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah). Dengan
keterbatasan dana yang tersedia kami mohon kepada Ibu kiranya berkenan membantu
anggaran dana tersebut
Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya kami ucapkan
terima kasih.
Jazakumullah Ahsanal Jaza.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Serang, 07 Februari 2020

Ketua DKM Mushola AL-MUTAQIN Sekretaris

TOHARUDIN KARSA

Camat Kecamatan Jawilan Kepala Desa Pasirbuyut

H. AGUS SAEPUDIN, SE,M.Si HIDAYAT, S.Pd.I

NIP. 197301091992031003
 PENDAHULUAN
I. Latar Belakang
Alhamdulillah puji syukur kami panjatkan Kehadirat Allah SWT, yang telah
memberikan Hidayah, Inayyah serta Rahman dan Rahim-NYA sehingga kita
senantiasa lancar dalam menunaikan kewajiban dan sukses dalam beraktifitas dan
beribadah kepada-NYA. Sholawat serta salam senantiasa tercurah kepada
junjungan kita Nabi Besar Muhammad SAW sebagai Panutan terbaik umat yang
membawa cahaya Islam.
Mushola adalah Rumah Allah SWT dan Mushola merupakan tempat Ibadah
dimana setiap saat berkumpulnya umat Islam dalam menunaikan kewajiban
melaksanakan sholat khususnya berjamaah dan beribadah lainnya, dan musholla
juga merupakan media dakwah dan syiar Islam. Karena melalui Musholla pulalah
umat bisa melakukan aktifitas Ibadah dan Syiar Islam yang lebih efektif dan efisien
untuk dilaksanakan umat agar senantiasa diwarnai oleh sikap hidup yang
berlandaskan kebersamaan yang Islami utamanya dalam hubungan dengan
sesama manusia baik dalam rumah tangga, bermasyarakat, berbangsa dan yang
utama adalah hubungan manusia dengan Allah SWT. Musholla juga menjadi tempat
seorang hamba untuk mengabdi kepada Allah SWT.
II. Maksud dan Tujuan
Manfaat dan tujuan renovasi Musholla adalah :
1. Memperkokoh dan meninggikan bangunan Musholla guna memberikan rasa
aman dan nyaman bagi para jama’ah.
2. Untuk mengantisipasi perkembangan di masa mendatang mengingat jumlah
penduduk yang semakin bertambah dari tahun ke tahun.
3. Memberikan dorongan moril bagi masyarakat sekitar untuk lebih giat dalam
melaksanakan ibadah di Musholla dan berjama’ah
III. Rencana Anggaran Biaya
Adapun rencana anggaran biaya yang dibutuhkan untuk membangunan
Mushola Al-Mutaqin sebesar Rp. 260.250.000,- (Dua Ratus Enam Puluh Juta Dua
Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah). Rencana anggaran biaya terlampir.
IV. Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Pembangunan di laksanakan dengan sistem langsung setelah mendapatkan
bantuan dari Pemda Banten, demi untuk memudahkan dalam efisiensi waktu dan
untuk mencapai kualitas hasil yang prima dan maksimal sesuai prosedur juklak dan
juknis yang ditentukan. Adapun waktu pelaksanaan kegiatan pembangunan selama
60 hari kerja.
 PROFIL MUSHOLA

NAMA MUSHOLA : AL-MUTAQIN

NOMOR IJIN OPERASIONAL : 2163 TAHUN 2019
TANGGAL : 16 APRIL 2019
PENERBIT SK : KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SERANG
KETUA DKM : TOHARUDIN
SEKRETARIS : KARSA
BENDAHARA : ILING
PROPINSI : BANTEN
KABUPATEN/KOTA : SERANG
KECAMATAN : JAWILAN
DESA/KELURAHAN : PASIRBUYUT
JALAN : CIKANDE-RANGKASBITUNG KM. 10.5
KODE POS : 42177
TELEPON : 081388587311
DAERAH : PEDESAAN
STATUS MUSHOLA : MILIK MASYARAKAT
TAHUN BERDIRI : 1993
2
LUAS TANAH : 200 M
STATUS TANAH : WAKAF
2
LUAS BANGUNAN : 90 M
TERLETAK PADA LINTASAN : PROPINSI

Serang, 07 Februari 2020

Ketua DKM Mushola AL-MUTAQIN Sekretaris

TOHARUDIN KARSA
 SUSUNAN PENGURUS
DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM) MUSHOLA AL-MUTAQIN
TAHUN 2019 - 2024

Pembina : SAEPI
Penanggung Jawab : UST. HAETAMI
Penasehat : JAENALUDIN
Ketua DKM : TOHARUDIN
Sekretaris : KARSA
Bendahara : ILING
Imam Mushola :
- Ust. HAETAMI
- Ust. JAENALUDIN
Muadzin : ASEP IRAWAN

PJ. Kebersihan : ATIM

PJ. Humas : JASTANA
PJ. Perencanaan dan Pembangunan : SAKIMAN
PJ. Perpustakaan : M. ASEP IRAWAN
PJ. Peralatan dan Inventaris : JUMADI

Serang, 07 Januari 2020

Ketua DKM Mushola AL-MUTAQIN Sekretaris

TOHARUDIN KARSA
 RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)

No Nama Barang Volume Harga Satuan Jumlah

1 Semen Tiga Roda 600 Sak 65.000 39.000.000
2 Batu Scrop 4 Mobil Truck 1.300.000 5.200.000
3 Pasir Pasang 4 Mobil Truck 1.400.000 5.600.000
4 Batu Splite 3 Mobil Truck 1.500.000 4.500.000
5 Besi 400 Btg 76.000 30.400.000
6 Triplek 6 mm 100 Lbr 80.000 8.000.000
7 Papan Cor 400 Lbr 15.000 6.000.000
8 Cincin Besi 150 Ikat 100.000 15.000.000
9 Tali Kawat 100 Kg 20.000 1.000.000
10 Paku 150 Kg 25.000 3.750.000
11 Kaso 500 Btg 10.000 5.000.000
12 Bambu 500 Btg 15.000 7.500.000
13 Bata Hebel 10 Pallet 1.200.000 12.000.000
14 Lem Perekat 100 Sak 90.000 9.000.000
15 Keramik 500 M 70.000 35.000.000
16 Cat Tembok 5 Galon 900.000 4.500.000
18 Baja Ringan 1 Set 40.000.000
19 Upah Tukang 2 Orang x 60 Hari 140.000 16.800.000
20 Upah Kenek 2 Orang x 60 Hari 100.000 12.000.000
JUMLAH 260.250.000
Terbilang : Dua Ratus Enam Puluh Juta Dua Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Serang, 07 Januari 2020

Ketua DKM Mushola AL-MUTAQIN Bendahara

TOHARUDIN ILING
POTO BANGUNAN MUSHOLA AL-MUTAQIN
 DEWAN KEMAKMURAN MUSHOLA (DKM)
“ MUSHOLA AL-MUTAQIN “
Kp. Cibadak Rt. 020 Rw. 008 Desa Pasirbuyut
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang-Banten Hp. 081388587311
 PENUTUP

Demikian proposal permohonan bantuan dana ini kami buat, besar harapan kami
semoga permohonan bantuan dana ini dapat direalisasikan sehingga terwujud
kelancaran kegiatan keagamaan atau ibadah umat muslim yang nyaman, efektif dan
kondusif.
Akhirnya mudah-mudahan Allah SWT senantiasa memberi rahmat, taufik dan
hidayah-nya. Amin

Serang, 07 Februari 2020

Ketua DKM Mushola AL-MUTAQIN Sekretaris

TOHARUDIN KARSA
 SURAT PERNYATAAN TIDAK DUPLIKASI BIAYA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : TOHARUDIN
b. Alamat : Kp. Cibadak RT. 020/008 Desa Pasirbuyut
Kec. Jawilan Kab. Serang
c. No. Identitas :
d. Jabatan : Ketua DKM
e. Bertindak untuk atas nama : Mushola AL-MUTAQIN

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak menduplikasi biaya yang tertera dalam
rencana anggaran biaya tersebut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar yang berakibat kerugian
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Serang, 07 Februari 2020

Ketua DKM

TOHARUDIN
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

b. Nama : TOHARUDIN
c. Alamat : Kp. Cibadak RT. 020/008 Desa Pasirbuyut
Kec.Jawilan Kab. Serang
d. No. Identitas :
e. Jabatan : Ketua DKM
f. Bertindak untuk atas nama : Mushola AL-MUTAQIN

Dengan ini menyatakan bahwa kami belum pernah menerima bantuan hibah tahun
sebelumnya dari Pemerintah Provinsi Banten

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
dan apabila dikemudian hari surat keterangan ini tidak benar yang berakibat kerugian
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Serang, 07 Januari 2020

Ketua DKM

TOHARUDIN
 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TOHARUDIN

Nomor KTP :

Alamat : Kp. Cibadak RT. 020/008 Ds. Pasirbuyut

Kec. Jawilan Kab. Serang

Jabatan : Ketua DKM

Bertindak untuk dan atas nama : Mushola AL-MUTAQIN

Dalam rangka pemberian Hibah/Bantuan Sosial*) dari Pemerintah Provinsi Banten,

dengan ini menyatakan bahwa di dalam Kepengurusan Organisasi tidak terjadi konflik
internal.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar, maka
saya bersedia di tuntut di muka Pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Serang, 07 Januari 2020

Yang Membuat Pernyataan/

Penerima Hibah

Materai 6000

TOHARUDIN
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN JAWILAN
KANTOR DESA PASIRBUYUT
Jl. Raya Cikande-Rangkasbitung KM. 10 Pasirbuyut Kode Pos 42177

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : /Ds. 2005 / I /2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Pasir Buyut Kecamatan
JawilanKabupaten Serang menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama Mushola : AL-MUTAQIN

Alamat : Kp. Cibadak RT. 020 RW. 008 Desa Pasir Buyut
Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang

Adalah benar nama Mushola tersebut diatas berdomisili di Kp. Cibadak RT. 020
RW. 008 Desa Pasir Buyut Kecamatan Jawilan Kabupaten Serang Provinsi Banten

Demikian surat keterangan Domisili ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Pasirbuyut, 07 Januari 2020

Kepala Desa Pasirbuyut

HIDAYAT, S.Pd.I
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KECAMATAN JAWILAN
KANTOR DESA PASIRBUYUT
Jl. Raya Cikande-Rangkasbitung KM. 10 Pasirbuyut Kode Pos 42177

Nomor : /Ds. 2005 /I/2020 Pasirbuyut, 07 Januari 2020

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : REKOMENDASI

Kepada Yth.
Bupati Kabupaten Serang
Di
Serang

Dasar surat dari Ketua Dewan Kemakmuran Mushola (DKM) Mushola

AL-MUTAQIN Nomor : 01/DKM/M.AIM/IV/2019 Perihal Permohonan Bantuan Dana
Mushola AL-MUTAQIN selaku Kepala Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan Kabupaten
Serang Provinsi Banten, bahwa hasil survey pemantau kami dilapangan benar mushola
tersebut sangat membutuhkan bantuan dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Kepala Desa Pasirbuyut mendukung
sepenuhnya demi kemajuan pengembangan Mushola tersebut.
Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Mushola AL-MUTAQIN kepada
Kepada Ibu Bupati Serang untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam memberikan
bantuan dana.
Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasirbuyut, 07 Januari 2020

Kepala Desa Pasirbuyut

HIDAYAT, S.Pd.I
 PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
KANTOR KECAMATAN JAWILAN
Jl. Raya Cikande-Rangkasbitung Km. 7,5 Majasari Jawilan, 42177

Nomor : / /IV/2020 Jawilan, Januari 2020

Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Perihal : Rekomendasi

Kepada Yth.
Bupati Kabupaten Serang
Di
Serang

Dasar surat dari Ketua Dewan Kemakmuran Mushola (DKM) Mushola

AL-MUTAQIN Nomor : 01/DKM/M.AIM/IV/2019 Perihal Permohonan Bantuan Dana
Mushola AL-MUTAQIN selaku Kepala Desa Pasirbuyut Kecamatan Jawilan Kabupaten
Serang Provinsi Banten, bahwa hasil survey pemantau kami dilapangan benar mushola
tersebut sangat membutuhkan bantuan dana.
Atas dasar tersebut pada prinsipnya kami Kepala Desa Pasirbuyut mendukung
sepenuhnya demi kemajuan pengembangan Mushola tersebut.
Untuk selanjutnya kami merekomendasikan Mushola AL-MUTAQIN kepada
Kepada Gubernur Provinsi Banten untuk dijadikan bahan pertimbangan dalam
memberikan bantuan dana.
Demikian surat Rekomendasi ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

CAMAT KECAMATAN JAWILAN

H. AGUS SAEPUDIN, SE,M.Si

NIP. 197301091992031003