PEMERINTAH KABUPATEN KENDAL

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Jl. Pramuka (Komplek Perkantoran) Telp. (0294) 381302 Kendal

Pendaftaran Nomor : ..................................................

FORMULIR PENDAFTARAN AKTA KELAHIRAN
ANAK YANG DILAHIRKAN
N.I.K (sesuai KK) : BELUM MEMPUNYAI NIK Tunggal/Kembar,(jika kembar) Kembar ke
Nama Lengkap : MILA RIZQIANA ELZAHRA
Jenis Kelamin : Perempuan Agama : ISLAM
Lahir di : Desa PURWOKERTO Kec PATEBON Kab. KENDAL Prop. JAWA TENGAH
Tgl/Bln/Thn Lahir : 26-04-2021 Jam : 14:49 WIB Tempat dilahirkan : PUSKESMAS
Anak ke : 1 (SATU) Penolong Kelahiran : BIDAN

IBU AYAH
N.I.K (sesuai KK) : 3324116810920002 N.I.K (sesuai KK) : 3324140310920001
Nama Lengkap : ROMYATI Nama Lengkap : AKHMAD SHODIKIN
Tgl/Bln/Thn Lahir : 28/01/1992 Tgl/Bln/Thn Lahir : 03 SEPTEMBER 1992
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : LUMANSARI RT : 005 / RW : 002 Alamat : DKH SUKUP WETAN RT : 001 / RW : 001
Desa LUMANSARI/ Kode Pos : 51356 Desa PURWOKERTO / Kode Pos : 51351
Kec. GEMUH Kab. KENDAL Kec. PATEBON Kab. KENDAL
WN / Kebangsaan : WNI WN / Kebangsaan : WNI

DATA PERKAWINAN ORANG TUA (SESUAI SURAT NIKAH / AKTA NIKAH / DUPLIKAT SURAT NIKAH)
No. Akta Perkawinan : 0407/002/XI/2019 Tanggal Akta Perkawinan : 06 NOVEMBER 2019
Perkawinan sah di : GEMUH Diterbitkan Oleh : KUA KECAMATAN GEMUH

YANG MELAPORKAN ( BAPAK / IBU / ANAK Ybs / KUASA )

N.I.K (sesuai KK) :3324140310920001 Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Nama Lengkap : AKHMAD SHODIKIN Alamat : DK SUKUP WETAN RT : 001 / RW : 001
Tgl/Bln/Thn lahir : 03 SEPTEMBER 1992 Desa PURWOKERTO./ Kode Pos : 51351
WN/ Kebangsaan : WNI Kec. KENDAL Kab. KENDAL
Yang berhak mengambil Kutipan Akta Kelahiran Tanda Tangan
adalah yang melaporkan pada saat pendaftaran

AKHMAD SHODIKIN)
SAKSI I : SAKSI II : N.I.K
(sesuai KK) : 3324111005680004 NIK 647103052860003
Nama Lengksp : MUSYADI Nama Lengkap : ZAENAL ARIFIN
Umur : 53 Tahun Umur : 35 Tahun
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Alamat : LUMASARI RT : 005 / RW : 002 Alamat : DKH SUKUP WETAN RT : 001 / RW : 001
Desa LUMANSARI/ Kode Pos : 51356 Desa PURWOKERTO / Kode Pos : 51351
Kec. GEMUH Kab. KENDAL Kec. PATEBON Kab. KENDAL
Tanda Tangan Tanda Tangan

(MUSYADI) ( ZAENAL ARIFIN)

PERSYARATAN :
1. Surat Pengantar Desa/Kelurahan diketahui Camat
2. Asli Surat Kelahiran Desa/Kelurahan/Bidan/Dokter/Rumah Sakit Penelitian Akta Kelahiran
Paraf
3. Foto Copy Surat Nikah Orang Tua (Asli dibawa) Tanggal : ...............................................
4. Foto Copy Surat Cerai apabila orang tua telah bercerai (Asli dibawa)
5. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Pelapor (Asli dibawa) Petugas Pendaftaran
6. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) orang tua/ybs (Asli dibawa)
Petugas Pengetikan Komputer
7. Foto Copy Kartu Keluarga (KK Asli dibawa)
8. Foto Copy Surat Kematian apabila orang tua telah meninggal Proses Penulisan Register
9. 2 (dua) Orang Saksi beserta Foto Copy KTP yg. masih berlaku (usia min. 21 th)
Ka. Sub. Bid Pencatatan Sipil
10. Foto Copy Ijazah bagi yang memiliki
Kabid. Kependudukan Capil