Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Form PLPRN Kelahiran 3324.akl060030 6255

    Diunggah oleh

    KHoirul
    34 tayangan1 halaman
    Formulir Akl

    Judul Asli

    FORM_PLPRN_KELAHIRAN_3324.AKL060030_6255

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir Akl

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    34 tayangan1 halaman

    Form PLPRN Kelahiran 3324.akl060030 6255

    Diunggah oleh

    KHoirul
    Formulir Akl

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    3324.

    AKL060030
    Kode . F-2.01
    Pemerintah Desa/Kelurahan : MAGERSARI Ket : Lembar 1 : UPTD/Instansi Pelaksana
    Kecamatan : PATEBON Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan
    Kabupaten/Kota : KENDAL Lembar 3 : Desa/Kelurahan
    Lembar 4 : Kecamatan
    Kode Wilayah : 33.24.14.2013

    SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

    Nama Kepala Keluarga : ACHMAD SUPRIYADI


    Nomor Kartu Keluarga : 3324141907180001
    BAYI/ANAK
    1. Nama : MARIFATUL NUR LATIFFAH
    2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
    3. Tempat Dilahirkan : RUMAH SAKIT/BERSALIN
    4. Tempat Kelahiran : KENDAL
    5. Hari dan Tanggal lahir : MINGGU, 31 DESEMBER 2017
    6. Pukul : 09:50
    7. Jenis Kelahiran : TUNGGAL
    8. Kelahiran ke : 1 (SATU)
    9. Penolong kelahiran : DOKTER
    10. Berat bayi : 2,8 Kg
    11. Panjang Bayi : 50 Cm
    IBU
    1. NIK : 3324144908850005
    2. Nama Lengkap : SARIYATI
    3. Tanggal Lahir/Umur : 09 Agustus 1985 / 36 tahun
    4. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
    5. Alamat : DESA MAGERSARI RT 001 RW 002
    a. Desa/Kel MAGERSARI c. Kab/Kota KENDAL
    b. Kec PATEBON d. Prov JAWA TENGAH
    6. Kewarganegaraan : WNI
    7. Kebangsaan :
    8. Tgl Pencatatan Perkawinan : 20 Mei 2017
    AYAH
    1. NIK : 3324142907850002
    2. Nama Lengkap : ACHMAD SUPRIYADI
    3. Tanggal Lahir/Umur : 29 Juli 1985 / 36 tahun
    4. Pekerjaan : WIRASWASTA
    5. Alamat : DESA MAGERSARI RT 001 RW 002
    a. Desa/Kel MAGERSARI c. Kab/Kota KENDAL
    b. Kec PATEBON d. Prov JAWA TENGAH
    6. Kewarganegaraan : WNI
    7. Kebangsaan :
    PELAPOR
    1. NIK : 3324142907850002
    2. Nama Lengkap : ACHMAD SUPRIYADI
    3. Umur : 36 tahun
    4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
    5. Pekerjaan : WIRASWASTA
    6. Alamat : DESA MAGERSARI RT 001 RW 002
    a. Desa/Kel MAGERSARI c. Kab/Kota KENDAL
    b. Kec PATEBON d. Prov JAWA TENGAH
    SAKSI I
    1. NIK : 3324143112600043
    2. Nama Lengkap : SUNARTO
    3. Umur : 60 tahun
    4. Pekerjaan : NELAYAN/PERIKANAN
    5. Alamat : MAGERSARI RT 006 RW 002
    a. Desa/Kel MAGERSARI c. Kab/Kota KENDAL
    b. Kec PATEBON d. Prov JAWA TENGAH
    SAKSI II
    1. NIK : 3324141210690002
    2. Nama Lengkap : SOLIKHIN
    3. Umur : 52 tahun
    4. Pekerjaan : WIRASWASTA
    5. Alamat : DESA MAGERSARI RT 004 RW 001
    a. Desa/Kel MAGERSARI c. Kab/Kota KENDAL
    b. Kec PATEBON d. Prov JAWA TENGAH

    Patebon, 12 November 2021


    Mengetahui: Pelapor
    Kepala Desa/Lurah

    (.........................................) ACHMAD SUPRIYADI

    Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

    Anda mungkin juga menyukai