AKL3315012762

Kode . F-2.01
Pemerintah Desa/Kelurahan : NAMPU Ket : Lembar 1 : UPTD/Instansi Pelaksana
Kecamatan : KARANGRAYUNG Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan
Kabupaten/Kota : GROBOGAN Lembar 3 : Desa/Kelurahan
Lembar 4 : Kecamatan
Kode Wilayah : 33.15.02.2001

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama Kepala Keluarga : MOH SUJOKO

Nomor Kartu Keluarga : 3315021109130001
BAYI/ANAK
1. Nama : MOH SUJOKO
2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat Dilahirkan : RUMAH
4. Tempat Kelahiran : GROBOGAN
5. Hari dan Tanggal lahir : SELASA, 28 APRIL 1987
6. Pukul : 06:30
7. Jenis Kelahiran : TUNGGAL
8. Kelahiran ke : 1 (SATU)
9. Penolong kelahiran : DUKUN
10. Berat bayi : 3.4 Kg
11. Panjang Bayi : 51 Cm
IBU
1. NIK : 3315024504550001
2. Nama Lengkap : JUMIRAH
3. Tanggal Lahir/Umur : 05 April 1955 / 66 tahun
4. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
5. Alamat : PAYAMAN RT 003 RW 002
a. Desa/Kel NAMPU c. Kab/Kota GROBOGAN
b. Kec KARANGRAYUNG d. Prov JAWA TENGAH
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Kebangsaan :
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : -
AYAH
1. NIK : 3315020707550001
2. Nama Lengkap : MARNO
3. Tanggal Lahir/Umur : 07 Juli 1955 / 66 tahun
4. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
5. Alamat : PAYAMAN RT 003 RW 002
a. Desa/Kel NAMPU c. Kab/Kota GROBOGAN
b. Kec KARANGRAYUNG d. Prov JAWA TENGAH
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Kebangsaan :
PELAPOR
1. NIK : 3315022804870001
2. Nama Lengkap : MOH SUJOKO
3. Umur : 34 tahun
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Pekerjaan : WIRASWASTA
6. Alamat : PAYAMAN RT 003 RW 002
a. Desa/Kel NAMPU c. Kab/Kota GROBOGAN
b. Kec KARANGRAYUNG d. Prov JAWA TENGAH
SAKSI I
1. NIK : 3315025506710002
2. Nama Lengkap : NUR IJAZATI
3. Umur : 50 tahun
4. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
5. Alamat : DUSUN GEDONG RT 005 RW 003
a. Desa/Kel JETIS c. Kab/Kota GROBOGAN
b. Kec KARANGRAYUNG d. Prov JAWA TENGAH
SAKSI II
1. NIK : 3315025006490001
2. Nama Lengkap : SUKIRAH
3. Umur : 72 tahun
4. Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
5. Alamat : DUSUN GEDONG RT 005 RW 003
a. Desa/Kel JETIS c. Kab/Kota GROBOGAN
b. Kec KARANGRAYUNG d. Prov JAWA TENGAH

Karangrayung, 28 Januari 2022

Mengetahui: Pelapor
Kepala Desa/Lurah

(.........................................) MOH SUJOKO

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)