Kode . F-2.

01
Pemerintah Desa/Kelurahan : PENDAWA Ket : Lembar 1 : UPTD/Instansi Pelaksana
Kecamatan : LEBAKSIU Lembar 2 : Untuk yang bersangkutan
Kabupaten/Kota : TEGAL Lembar 3 : Desa/Kelurahan
Lembar 4 : Kecamatan
Kode Wilayah : 33.28.06.2010

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nama Kepala Keluarga : marzuki
Nomor Kartu Keluarga : 3328060211160003
BAYI/ANAK
1. Nama : HOKKY NARADIPTA IZZMY
2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
3. Tempat Dilahirkan : RUMAH SAKIT/PUSKESMAS
4. Tempat Kelahiran : TEGAL,
5. Hari dan Tanggal lahir : RABU , 20-12-2023
6. Pukul : 00.50 WIB
7. Jenis Kelahiran : TUNGGAL
8. Kelahiran ke : 2
9. Penolong kelahiran : BIDAN/DOKTER
10. Berat bayi : 300 GRAM
11. Panjang Bayi : 48 CM

IBU
1. NIK : 3328064502900005
2. Nama Lengkap : YENI KARLINAH
3. Tanggal Lahir/Umur : TEGAL , 11-06-1995
4. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
5. Alamat : Pendawa Rt 004 rw 004
a. Desa/Kel PENDAWA c. Kab/Kota TEGAL
b. Kec LEBAKSIU d. Prov JATENG
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Kebangsaan :
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : 03-10-2015
AYAH
1. NIK : 3174100604850015
2. Nama Lengkap : MARZUKI
3. Tanggal Lahir/Umur : 06-04-1985
4. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
5. Alamat : PENDAWA
c. Kab/Kota TEGAL
d. Prov JATENG
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Kebangsaan :
PELAPOR
1. NIK : 3174100604850015
2. Nama Lengkap : MARZUKI
3. Umur : TEGAL , 06-04-1985
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga
6. Alamat : PENDAWA RT 004 RW 004
a. Desa/Kel PENDAWA c. Kab/Kota TEGAL
b. Kec LEBAKSIU d. Prov JAWA TENGAH
SAKSI I
1. NIK : 3328061106570002
2. Nama Lengkap : JUNEDI
3. Umur : Tegal ,11-06-1957
4. Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
5. Alamat : PENDAWA RT 004 RW 002
a. Desa/Kel PENDAWA c. Kab/Kota TEGAL
b. Kec LEBAKSIU d. Prov JAWA TENGAH
SAKSI II
1. NIK : 3328066502600003
2. Nama Lengkap : TARUNI
3. Umur : TEGAL , 25-02-1960
4. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
5. Alamat : PENDAWA RT 004 RW 002
a. Desa/Kel PENDAWA c. Kab/Kota TEGAL
b. Kec LEBAKSIU d. Prov JAWA TENGAH

MENGETAHUI PENDAWA, 15 Januari 2024

Kepala Desa Pendawa
Pelapor

---------------------------------------- marzuki
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)
KEBENARAN DATA KELAHIRAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini *):

Nama : MARZUKI
NIK : 3174100604850015
Tempat/tanggal lahir : Tegal , 06-04-1985
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Pendawa Rt 004 Rw.004
menyatakan bahwa :
Nama : HOKKY
NIK :-
Tempat/tanggal lahir : TEGAL, , 20-12-2013
Anak ke **) :2
Alamat : Desa Pendawa Rt..004 RW.004
adaIah anak kandung dari :
Nama Ibu : YENI KARLINAH
NIK : 3328064502900005
Tempat/tanggal lahir : TEGAL , 11-06-1995
Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
Alamat : Dukuhlo Rt 004 Rw.004

Nama Ayah : MARZUKI

NIK : 3174100604850015
Tempat/tanggal lahir : Tegal , 06-04-1985
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Pendawa Rt 004 Rw.004

yang lahir dengan penolong kelahiran :

Nama : ASMA U
NIK :-
Pekerjaan : bidan/Dokter
Alamat : kambangan

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia
diproses secara hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan dokumen
yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Pendawa ............... ... 2024

Saksi I ****) Saya yang menyatakan

JENUDIN

MARZUKI
Saksi II ****)

TARUNI

Keterangan:
Lampiran ini digunakan dalam hal persyaratan berupa Surat Keterangan Lahir tidak terpenuhi.
*) Bapak/Ibu/Wali yang bertanggungjawab atau pemohon yang sudah dewasa
**) Ditulis urutan kelahiran anak.
***)Ditulis nama Ibu kota Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun.
****) Saksi adalah penduduk yang mengetahui pada saat dibuatnya SPTJM ini