INSTANSI : RUMAH SAKIT BUDI SEHAT

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

(WARGA NEGARA INDONESIA)
No. 36-RLHR-27022018-0001

Nomor Kartu Keluarga : 3306152004160003

Nama Kepala Keluarga : HENRIA SIGIT EKA ANGGARA
BAYI / ANAK
1. Nama : VEEBIANCA YASMIN BILLY CETTADATU ANGGARA
2. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
3. Tempat Dilahirkan : RUMAH SAKIT/BERSALIN
4. Tempat Kelahiran : PURWOREJO
5. Hari dan Tanggal Lahir : KAMIS, 22-02-2018
6. Pukul : 06:45
7. Jenis Kelahiran : TUNGGAL
8. Kelahiran Ke : 3 (TIGA)
9. Penolong Kelahiran : DOKTER
10. Berat Bayi : 3700 Kg
11. Panjang Bayi : 48 Cm
IBU
1. NIK : 3322156608850003
2. Nama Lengkap : SITI SAFAAH
3. Tanggal Lahir / Umur : 26-08-1986 / 31Tahun
4. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
5. Alamat : SEJIWAN KIDUL, RT. 001 / RW. 002
a. Desa/Kelurahan : TRIREJO c. Kabupaten/Kota : PURWOREJO
b. Kecamatan : LOANO d. Provinsi : JAWA TENGAH
6. Kewarganegaraan : WARGA NEGARA INDONESIA
7. Kebangsaan : -
8. Tgl Pencatatan Perkawinan : 26-02-2016
AYAH
1. NIK : 3306152801860001
2. Nama Lengkap : HENRIA SIGIT EKA ANGGARA
3. Tanggal Lahir / Umur : 28-01-1986 / 32Tahun
4. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
5. Alamat : SEJIWAN KIDUL, RT. 001 / RW. 002
a. Desa/Kelurahan : TRIREJO c. Kabupaten/Kota : PURWOREJO
b. Kecamatan : LOANO d. Provinsi : JAWA TENGAH
6. Kewarganegaraan : WARGA NEGARA INDONESIA
7. Kebangsaan : -
PELAPOR
1. NIK : 3306105504940007
2. Nama Lengkap : ANDINA NUR APRIYANI
3. Umur : 23 Tahun
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
6. Alamat : KLEPU, RT. 001 / RW. 001
a. Desa/Kelurahan : KLEPU c. Kabupaten/Kota : PURWOREJO
b. Kecamatan : BUTUH d. Provinsi : JAWA TENGAH
7. Tanggal Lapor : 27-02-2018
SAKSI I
1. NIK : 3306074402880002
2. Nama Lengkap : BETY FERA ROSALINA
3. Umur : 30 Tahun
4. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH TANGGA
5. Alamat : PERUM PEPABRI NO. 31, RT. 002 / RW. 005
a. Desa/Kelurahan : BORO KULON c. Kabupaten/Kota : PURWOREJO
b. Kecamatan : BANYUURIP d. Provinsi : JAWA TENGAH
SAKSI II
1. NIK : 3306064812940005
2. Nama Lengkap : DEA FAYA LATHIFA
3. Umur : 23 Tahun
4. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA
5. Alamat : MANGGISAN, RT. 002 / RW. 002
a. Desa/Kelurahan : CANGKREP LOR c. Kabupaten/Kota : PURWOREJO
b. Kecamatan : PURWOREJO d. Provinsi : JAWA TENGAH
PURWOREJO, 27-02-2018
WADIR KEUANGAN DAN UMUM Pelapor

NIRMALASARI AJENG P, SH ANDINA NUR APRIYANI

NIK. 3306105504940007