DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA

FORMULIR PENCATATAN KELAHIRAN

Nomor Kitir: AKTA_KELAHIRAN/20200925/0110
Tanggal Permohonan: 25 September 2020

Provinsi : JAWA TIMUR (35) Desa / Kelurahan : SAWUNGGALING (1006)

Kabupaten / Kota : KOTA SURABAYA (78) Nama Kepala Keluarga : TULUS ANDIANTO
Kecamatan : WONOKROMO (04) Nomor Kartu Keluarga : 3578040911160016
Keterangan :-

I. DATA BAYI IV. DATA PELAPOR

1. Nama Lengkap : ARJUNA KENZIE 1. NIK Pelapor : 3311062603910001

.01
ANDIANTO 2. Nama Pelapor : TULUS ANDIANTO
2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI 3. Alamat : DKA TEGAL 47
3. Tempat Dilahirkan : PUSKESMAS 4. Nomor Telepon : 085704927499
4. Nama Tempat Dilahirkan : Puskesmas bandar Kedung
mulyo V. DATA SAKSI SATU
5. Kota / Kabupaten Kelahiran : JOMBANG
6. Tanggal Kelahiran : 02-06-2020 1. NIK : 3578047006620022
7. Hari Kelahiran : SELASA 2. Nama Lengkap : WARIYEM
8. Waktu Kelahiran : 00:05 3. Alamat : DKA TEGAL 52
9. Jenis Kelahiran : TUNGGAL
10. Kelahiran Ke :2 VI. DATA SAKSI DUA
11. Penolong Kelahiran : BIDAN
12. Berat Bayi (Kg) : 3254.2 1. NIK : 3578047112590014
13. Panjang Bayi (cm) : 50 2. Nama Lengkap : WARSI
14. NIK (Opsional, bagi :- 3. Alamat : DKA TEGAL 45
penduduk dewasa tanpa
akta kelahiran)

II. DATA IBU III. DATA AYAH

1. NIK : 3517184210860001 1. NIK : 3311062603910001
2. Nama Lengkap : ENIK OKTANIA 2. Nama Lengkap : TULUS ANDIANTO
3. Tanggal lahir : 02-10-1986 3. Tanggal lahir : 26-03-1991
4. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA 4. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
5. Alamat : DKA TEGAL 47 5. Alamat : DKA TEGAL 47
6. Provinsi : JAWA TIMUR 6. Provinsi : JAWA TIMUR
7. Kabupaten / Kota : KOTA SURABAYA 7. Kabupaten / Kota : KOTA SURABAYA
8. Kecamatan : WONOKROMO 8. Kecamatan : WONOKROMO
9. Kelurahan : SAWUNGGALING 9. Kelurahan : SAWUNGGALING
-2
10. RW : 006 10. RW : 006
11. RT : 010 11. RT : 010
12. Tanggal Perkawinan : 21-09-2016 12. Tanggal Perkawinan : 21-09-2016

VII. DOKUMEN PERSYARATAN

1. Surat Dokter
2. SPTJM Kebenaran Kelahiran (opsional)
3. Kartu Keluarga
4. Akta Perkawinan / Surat Nikah
5. SPTJM Kebenaran Suami Istri (opsional)
6. Fotokopi KTP Saksi #1
7. Fotokopi KTP Saksi #2
8. Bukti Pembayaran Denda, Terlambat Melaporkan Kelahiran