DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL KOTA SURABAYA

FORMULIR PENCATATAN KELAHIRAN

Nomor Kitir: AKTA_KELAHIRAN/20220628/0744
Tanggal Permohonan: 28 Juni 2022

Provinsi : JAWA TIMUR (35) Desa / Kelurahan : SIMOLAWANG (1004)

Kabupaten / Kota : KOTA SURABAYA (78) Nama Kepala Keluarga : AGUNG SIGIT PERMANA
Kecamatan : SIMOKERTO (11) Nomor Kartu Keluarga : 3578111709100003
Keterangan :-

I. DATA BAYI IV. DATA PELAPOR

1. Nama Lengkap : REGA BINTANG AL RASYID 1. NIK Pelapor : 3578115801890004

.01
2. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI 2. Nama Pelapor : YULIANIK ADINATA
3. Tempat Dilahirkan : BIDAN 3. Alamat : SIMOLAWANG KALIMIR 46
4. Nama Tempat Dilahirkan : BIDAN PRAKTEK MANDIRI 4. Nomor Telepon : 087895613585
SRI WAHYUNI, S.ST,
M.MKes V. DATA SAKSI SATU
5. Kelahiran Dalam Negeri / : DALAM NEGERI
Luar Negeri 1. NIK : 3578077006550048
6. Negara Tempat Dilahirkan :- 2. Nama Lengkap : HJ. NUR AZIZAH
7. Kota / Kabupaten Kelahiran : SURABAYA 3. Alamat : NGAGLIK KUBURAN 11-A
8. Tanggal Kelahiran : 19-09-2014
9. Hari Kelahiran : JUMAT VI. DATA SAKSI DUA
10. Waktu Kelahiran : 02:00
11. Jenis Kelahiran : TUNGGAL 1. NIK : 3578077006840001
12. Kelahiran Ke :2 2. Nama Lengkap : HITIJAH
13. Penolong Kelahiran : BIDAN 3. Alamat : NGAGLIK KUBURAN 11-A
14. Berat Bayi (Kg) :3
15. Panjang Bayi (cm) : 50
16. NIK (Opsional, bagi :-
penduduk dewasa tanpa
akta kelahiran)

II. DATA IBU III. DATA AYAH

1. NIK : 3578115801890004 1. NIK : 3578110807870002
2. Nama Lengkap : YULIANIK ADINATA 2. Nama Lengkap : AGUNG SIGIT PERMANA
3. Tanggal lahir : 18-01-1989 3. Tanggal lahir : 08-07-1987
4. Pekerjaan : MENGURUS RUMAH 4. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
TANGGA 5. Alamat : SIMOLAWANG KALIMIR 46
5. Alamat : SIMOLAWANG KALIMIR 46 6. Provinsi : JAWA TIMUR
-2
6. Provinsi : JAWA TIMUR 7. Kabupaten / Kota : KOTA SURABAYA
7. Kabupaten / Kota : KOTA SURABAYA 8. Kecamatan : SIMOKERTO
8. Kecamatan : SIMOKERTO 9. Kelurahan : SIMOLAWANG
9. Kelurahan : SIMOLAWANG 10. RW : 01
10. RW : 01 11. RT : 04
11. RT : 04 12. Tanggal Perkawinan : 29-07-2009
12. Tanggal Perkawinan : 29-07-2009

VII. DOKUMEN PERSYARATAN

1. Surat keterangan kelahiran dari dokter/bidan/penolong kelahiran/SPTJM bagi yang punya NIK
2. Buku nikah/kutipan akta perkawinan atau bukti lain yang sah/SPTJM bagi nama orang tua yang tercatat di KK